罗马IV成人功能性胃肠病诊疗调查问卷

罗马IV成人功效性胃肠病诊疗调查问卷1、近来3个月内，您与否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?从不(跳到问题5)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已有6个月或更长时间了吗?是否3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）5、近来3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）从不(跳到问题9)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在6、您的胸骨后疼痛感觉已有6个月或更长时间了吗？是否7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）9、近来3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？从不(跳到问题12)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在10、在您按照推荐的原则剂量每日2尺服用治疗反流的药品时，您与否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？是否11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已有6个月或更长时间了吗？是否12、近来3个月内，您在吞咽后与否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？从不(跳到问题14)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已有6个月或更长时间了吗？是否14、近来3个月内，您在进食日常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题16)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已有6个月或更长时间了吗？是否16、近来3个月内，您由于感到过饱以致无法完毕日常餐量的进食有多频繁？从不(跳到问题18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在17、您由于感到过饱以致无法完毕日常餐量的进食已有6个月或更长时间了吗？是否18、近来3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已有6个月或更长时间了吗?是否21.近来3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题23)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?是否23、近来3个月内，您有呕吐吗？从不(跳到问题32)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在24、您的呕吐已有6个月或更长时间了吗？是否25、您与否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）26、近来1年内，您与否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐忽然发生，持续不超出1周，随即停止是否27、近来1年内，您这种发作性的频繁呕吐最少有3次吗？是否28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？是否29、您与否用热水泡澡或淋浴来缓和呕吐？是否30，您与否使用大麻（“叶子”）？从不（跳到问题32）偶然使用频繁使用31、您停用大麻数周，呕吐与否消失？是否我不懂得，由于我没有停用大麻那么久32、近来3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）33、这种毛病（食物反入口腔）已有6个月或更长时间了吗？是否34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数的比例）？0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?(占食物反上来次数的比例)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗?是否37、食物反入口腔时，含有可识别的食物且无异味，有多频繁(占食物反上来次的比例)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）38、近来3个月内，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁?从不(跳到问题40)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？是否40、近来3个月内，您腹部(任何区域)疼痛或不适感有多频繁?从不(跳到问题49)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在41、您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的比例)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？(占腹痛次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的比例)？0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的比例)？0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的比例)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?(持续性是指疼痛在人苏醒的时候从不消失)？是否48、您的这种疼痛已有6个月或更长时间了吗了是否49、近来3个月内，您排干硬便或干球状便(粪便外观以下图的1型或2型)有多频繁(占全部排便次数的比例)?0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）50、不使用泻药时，与否曾出现排干硬便或干球状便(1型或2型粪便)否是51、近来3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的状况下，排便次数少于每七天3次有多频繁?(占周数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）52、近来3个月内，您排便费力有多频繁?(占排便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）53、近来3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁?(占排便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）54、近来3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）55、近来3个月内，为了排出大便，您按压腹部或肛门周边或用手抠大便的状况有多频繁?(占排便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）56、您的便秘症状(问题49～55)在6个月前就开始了吗?否是57、您正在使用医生处方的止痛药?否（跳到问题59）是58、您的便秘症状(问题49～55)在您使用医生处方的止痛药后出现变化的吗?否是59、近来3个月内，在未使用药品或其它方式治疗便秘的状况下，您排糊状便或水样便(如图中6型或7型)有多频繁?(占全部排便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）60、在未使用药品或其它方式治疗便秘的状况下一您有排糊状便(6型)和水样便(7型)吗?否，或极少是61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁?(占糊状便或水样便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗?否是63、在近来3个月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁?(占排便次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）普通认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表达您有便秘，6型、7型表达您有腹泻64、在近来3个月中，当您的大便不正常时，普通是什么样的外观?普通是便秘(图中1型或2型外观)普通是腹泻(图中6型或7型外观)便秘和腹泻都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻)都不是，我一向或极少有大便异常65、近来3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁?从不(跳到问题67)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗?否是67、近来3个月内，最令您不适的症状是哪个？腹痛糊状便或水样便，或一天内排便次数过多排便硬或多日不排便胀气或腹部不寻常的大上述都不是，但有其它症状（请写出症状）68、近来6个月内，您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁?从不(跳到问题80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）70、这种疼痛逐步加重至稳定、且严重的程度有多频繁?(占疼痛发作次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?(占疼痛发作次数的比例!从不(跳到问题80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持续存在72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您立刻看医生或看急诊有多频繁?(占疼痛发作次数的比例)0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）73.这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）74.这种疼痛能够通过变换体位(从卧位坐起，或由坐位站立）而缓和有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）75.这种疼痛能够在使用减少胃酸的药品后缓和有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）76.这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）77.这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）78.这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？（占疼痛发作次数的比例）0%（从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（总是）79.您的胆囊己经切除了吗?否是直肠和肛门症状80．近来3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？