室内室间质控员工作记录文稿本

喀喇沁旗医院质控员工作手册医技科室室内、室间质控科室：质控员：填写阐明及规定1、“院级考核”规定质控员参考质控科下发的《医院质量简报》对应的考核组有关本科室此项质控涉及的奖罚状况，写出问题分析、改善方法及上个月问题追踪。2、“质控总结”涉及院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的状况。4、质量管理为实时质控，规定质控员随时发现问题及时统计并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。医技科室室内、室间质控员工作职责在组长的带领下开展工作，完毕各项质量与安全管理工作任务，做好工作统计，认真开展室内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输血有关性检测室间质评，定时评价室内室间质控，发现问题及时解决，增进持续改善。本年度培训计划：病理科室内、室间质控评价原则室间质控1、有参加行业内组织的多种实验室质控活动资料。有□无□2、参加行业内组织的多种实验室质控活动合格。有□无□3、参加评价活动项目的目录、清单。有□无□4、参加评价活动项目获得通过。有□无□5、有参加省级/国家级室间质量评价的合格证明。有□无□室内质控1、有实验染色必须设阳性对照。有□无□2、有多种染色的操作规程，并及时更新。有□无□3、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定。有□无□4、有对应的文字统计和染色切片档案。有□无□5、熟悉多种抗体染色成果，阳性信号体现部位、以做到对的的成果判读。有□无□检查科室内、室间质控评价原则一、实验室质量与安全管理重点项目：1、由科主任与具有资质的质量控制人员构成质量与安全管理小组，构成人员构造合理，可覆盖各实验室、有明确的职责。有□无□2、有质量与安全管理计划并组织实施。有□无□3、建立质量体系文献，涉及质量手册、程序文献、原则操作规程和统计表格等。是□否□4、有质量与安全监控指标，并定时进行量化评定。是□否□5、有关人员知晓本岗位的履职规定。是□否□6、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全方面，能监控分析前、中、后核心流程。是□否□7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改善成效。是□否□8、实验室与护理部、感控科共同制订完整的原则采集运输指南，临床有关人员能够方便获取。是□否□9、实验室有明确的标本接受、拒收原则与流程、保存标本接受和拒收的统计。有□无□10、对标本全程跟踪，检查成果回报时间（TAT）明确可查。是□否□11、标本解决和保存专人负责，标本废弃有统计，存储标本冰箱有温度24小时监控。有□无□12、对临床有关人员定时培训。是□否□13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与统计。有□无□14、根据监管状况，针对存在的问题贯彻整治方法。是□否□15、标本采集、运输规范，标本合格率≥95%。是□否□16、标本交接统计完整，标本保存符合规范。是□否□17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。是□否□18、确保每检测批次最少有一次室内质控成果。是□否□19、制订实验室内质控规则。是□否□20、室内质控报告有负责人签字。是□否□二、室内室间质控重点项目：1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。有□无□2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。有□无□3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。有□无□4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。有□无□5、采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检查成果。是□否□6、病毒鉴定的实验室须保存有关统计。是□否□7、对未知原则进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。是□否□8、定时评定室内质控各项参数及失控率。是□否□9、有效解决失控，应具体分析失控因素，解决办法及评定临床影响，提出防止方法。是□否□10、室内质控文献齐全，统计完整，根据失控因素分析，持续改善检查质量。是□否□11、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。是□否□12、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。是□否□13、明确无法提供对应评价计划的项目的目录/清单。是□否□14、对无法提供对应评价计划的项目，应有替代评定方案。有□无□15、参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。有□无□16、制订并严格执行临床检查项目的准操作规程和检查仪器的原则操作、维护规程。是□否□17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。是□否□18、对需要校准的检查仪器、检查项目和对临床检查成果又影响的辅助设备定时进行校准。是□否□19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。是□否□20、有定时校准、维修维护统计。是□否□21、仪器设备规范操作合格率100%。是□否□22、有规定对全部POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。是□否□23、定时对POCT成果进行比较，并涉及大型仪器检测成果与各POCT点之间比对，并明确比对的允许偏倚。是□否□24、对超出允许范畴的应及时进行校准和纠正，有工作统计。是□否□25、POCT项目比对≥100%。是□否□26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。是□否□27、实验室信息管理系统贯穿于检查全程管理。是□否□28、提供自动取化验单报告系统。是□否□29、标本使用条形码管理。是□否□30、实验室数据最少保存3年以上在线查询资料。是□否□1月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：1月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点2月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：2月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点3月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：3月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点4月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：4月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点5月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：5月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：6月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点上六个月工作总结：7月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：7月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点8月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：8月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点9月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：9月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点10月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计院级考核发现问题及奖罚状况问题负责人问题分析及改善方法上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：10月份室内、室间质控工作总结重要问题改善方法上个月问题追踪下个月质控重点11月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作统计