急诊严重不良事件的决策与处置完整版

急诊严重不良事件的决策与处置前言急诊医学是以操作为主的专业，涵盖许多医学领域“急诊”一词的含义就是时间第一一个熟练的急诊科医师必须具有掌控时间的本领，同时要有熟练的诊疗技术，避免并发症，确保操作成功。病例报告CASE 1 气管插管与牙齿误吸CASE

1患者男，64岁，主因“突发抽搐半小时”来诊现病史：患者半小时前突发抽搐，四肢僵直，双眼上吊，持续发作，呼叫“120”，急救人员给予地西泮5mg肌注，症状不缓解，遂送入我科。患者神志不清，颜面及口唇发绀，呼吸微弱，立即予咪达唑仑10mg静推，急诊行经口气管插管后收入监护室。CASE

1既往史：“脑梗死”病史20年，遗留有痴呆、左侧肢体活动障碍、长期卧床，伴二便失禁。查体：P：108次/分，BP：148/80mmHg，R：20次/分，意识不清，口唇紫绀，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，心率108次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及，双下肢蜷曲畸形、轻度水肿，四肢肌力查体不合作，肌张力增高，双侧跟膝腱反射亢进，双巴氏征阳性。CASE

1辅助检查：血气分析：PH7.002，PCO241.1mmHg，PO2125.5mmHg，Lac

16.26mmol/L酸中毒抽搐CASE

1CASE

1辅助检查：头颅CT示：1、脑干、双侧基底节、丘脑及放射冠区多发腔隙性脑梗死及小软化灶；2、右侧额叶软化灶；3、脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变CASE

1初步诊断：1、继发性癫痫？

脑梗死后遗症2、乳酸酸中毒诊疗计划：1、监测生命体征，气管插管氧气吸入，建立静脉液路，留置胃管，鼻饲流食，留置尿管2、控制抽搐、保护心、脑细胞、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、完善胸片检查CASE

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床旁胸部X片可疑右肺高密度影CASE

1胸部CT右肺下叶支气管异物CASE

1胸部CT右肺下叶支气管异物CASE

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决策告知处理不告知不处理CASE

1处理经过因患者上切牙缺失两颗，向家属递交一颗，支气管异物不能除外脱落牙齿误吸。行纤维支气管镜检，发现右肺中叶支气管开口处牙齿一颗，我院目前暂无法取出该异物。于2015-03-0401:00转往河北省胸科医院，成功取出牙齿后于19:00转回我科，后续治疗6天后治愈出院。CASE

1

文献与反思牙齿脱落、造成误吸并非罕见CASE

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文献与反思昏迷患者，特别是接受机械通气患者，牙齿误吸的早期诊断比较困难，可能导致严重的并发症，包括阻塞性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、和支气管胸膜瘘等。临床医师要高度警惕老年、昏迷、创伤患者的牙齿误吸，要早期发现、早期处理。纤维支气管镜、硬式气管镜都可以取气管异物，必要时开胸取气管异物。牙齿脱落、造成误吸并非罕见病例报告CASE 2 深静脉置管与导丝滑脱CASE

2患者男，26岁，主因“口服甲拌磷约50ml，7小时”来诊现病史：患者7小时前口服农药约50ml，后出现大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，家属急将其送入县医院给予清水40000ml洗胃，治疗期间出现意识不清，呼吸急促，遂转来我院。既往史：既往体健。CASE

2查体：P：128次/分，BP：139/87mmHg，R：30次/分，意识不清，时有烦躁，口唇稍发绀，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心率128次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力增高，肌力Ⅴ级，双下肢无水肿。CASE

2辅助检查血常规：WBC：20.28×109/L，Hb：148g/L，PLT：227×109/L血气分析：PH

7.419，PCO2

36.4mmHg，PO254mmHg，Lac

1.88mmol/L胆碱酯酶：114U/L电解质：K：2.68mmol/LCASE

2辅助检查：血液毒检结果（北京解放军307医院）：送检血液、尿液中检测到甲拌磷，浓度分别为102ng/ml和3ng/mlCASE

2床头胸片：左下肺炎CASE

2诊断：

1、急性重度有机磷农药中毒（甲拌磷）2、电解质紊乱

低钾血症3、肺炎诊疗计划：洗胃、导泻、血液灌流清除毒物阿托品、碘解磷定应用抗菌消炎纠正水、电解质紊乱呼吸机应用及重要脏器保护、支持营养支持治疗CASE

2操作意外！股静脉置管导丝不慎滑入血管CASE

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决策告知处理不告知不处理CASE

2导丝位置CASE2 处理CASE

2治疗结果胆碱酯酶(CHE2)日期检验结果2015-5-281142015-5-293182015-5-307672015-5-3115972015-6-226932015-6-331402015-6-436052015-6-540942015-6-64054CASE

2治愈出院CASE

2治愈出院CASE

2文献与反思深静脉置管术，导丝遗留问题并非罕见CASE

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文献与反思导丝遗留血管若时间过长，会在导丝表面形成血栓，在取出过程中会有血栓脱落的风险。导丝遗留血管如能及时发现，可用圈套器迅速抓捕取出。深静脉置管术，导丝遗留问题并非罕见穿刺导丝遗留血管中均为术者操作失误所造成，并可引起严重的医患纠纷。病例报告CASE 3 三腔两囊管与胃镜CASE

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病例介绍患者女，50岁，主因“间断呕血、伴黑便33小时”来诊现病史：患者自33小时前无明显诱因间断出现呕血，为鲜红色，非喷射样，总量约500ml，并伴有黑便，量约300ml。于当地医院输注“红细胞”400ml后再次出现呕血，遂急转来我院。自发病以来患者出现头晕、心慌，无出汗。既往史：既往“乙型肝炎”病史5年，未规律药物治疗。“食道静脉曲张破裂出血”病史2年，未连续治疗。无“高血压、冠心病、糖尿病”病史。CASE

3查体：BP

100/55mmHg，神清，言语无力，精神差。肝病面容，贫血貌，睑结膜稍苍白，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹质软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肝区轻微叩痛。移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征（-）。CASE

3辅助检查：血常规：WBC1.94×109/L↓，NE%73.2%，Hb57g/L↓，红细胞压积18.7↓，PLT

31×109/L↓血型：O型，RH阳性。床旁肝胆脾胰腹腔B超示：肝实质弥漫性病变；门脉增宽胆囊壁不光，囊内透声差，脾大；脾静脉增宽，腹腔积液。CASE

3 诊断与治疗措施初步诊断：

1、上消化道出血2、食道胃底静脉曲张破裂出血？3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代偿期5、失血性贫血诊疗计划：1、输注红细胞纠正贫血，输血浆补充凝血因子2、鼻饲凝血酶、云南白药局部止血3、三腔两囊管压迫止血4、质子泵抑制剂（奥美拉唑）纠正胃部酸性环境，生长抑素泵点抑制消化酶分泌及降低门脉压力，白眉蛇毒血凝酶注射剂入壶静脉止血5、保护肝脏6、营养支持CASE

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问题！治疗3天后，未再引流出咖啡样物质，试进水及流食，Hb

104g/L嘱拔除三腔两囊管拔管不顺利，喂入石蜡油后拔出，20min后患者突然出现呕血、黑便，量大CASE

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决策与处理三腔两囊管急诊胃镜止血CASE

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胃镜食道静脉曲张红色征（+）CASE

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胃镜CASE

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胃镜CASE3 胃镜CASE3文献与反思组织胶联合聚桂醇急诊内镜下注射治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血13例2011急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识CASE3文献与反思气囊压迫止血可