第一章 循证医学3.2

2008年教育部、卫生部颁布的本科医学教育标准-临床医学专业(试行)中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。循证医学（evidence-basedmedicineEBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉学科，是在继承传统医学决策模式基础上发展起来的一种新式医疗决策模式。旨在将医学研究的最新、最佳成果或证据应用于医疗实践和一切医疗卫生活动，力争取得最好的防病治病的效果，从而促进临床医学和卫生事业的发展和进步。循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。《Thelancet》将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。《TheNewYorkTimes》将它成为80个震荡世界的伟大思想之一。《TheWashingtonpost》称之为医学史上又一最杰出成就。世界卫生组织开始运用循证医学的研究方法制定基本的药物目录和基本医疗措施；英国卫生技术协调评估中心负责英国卫生技术评估的总体规划；澳大利亚每年都会根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南；我国从上世纪90年代开始，逐渐引进并开展了循证医学研究的工作。卫生决策的科学化；临床决策的科学化；净化药品市场；促进医患关系的融洽；医生的自律维权等。1循证医学绪论2提出问题4证据的检索5、6常用的统计指标7、8系统评价10、11Meta分析3证据的分类、分级12病因和不良反应的偱证实践13

循证公共卫生决策

一确定问题

二检索证据

三评价证据

五应用证据四合成证据课程结构框架掌握循证医学的定义、实践的基础及方法（三要素、四原则、五步骤）；熟悉循证医学的产生与发展；了解循证医学实践的目的及应注意的问题。学习目标主要内容

循证医学的产生和发展循证医学实践的基础、方法和原则实践循证医学应注意的问题第一节循证医学的产生和发展

1、背景—21世纪临床医学面临多种挑战1.1疾病谱改变单因素疾病→多因素疾病如：传染性疾病→恶心肿瘤、心脑血管疾病某一地区危害人群健康的诸多疾病，按其危害程度的顺序排列成疾病谱带

1.2证据结论不一致多个RCT可能会有不同的结论中国真正的RCT不到7%，假RCT93%，误导读者怎样判效如何选择？1.3太多选择难以抉择同一疾病不同干预措施医生怎样抉择？病人如何知情选择？1.4医疗模式转变以疾病为中心→以病人为中心中间指标（intermediateendpoint）→终点指标（endpoint）以人为本质量至上1.5医疗资源有限：卫生资源的配置和使用卫生资源的浪费1.6医疗事故举证责任倒置医师如何依法规范行医，循证保护自己

---循证医学应运而生，解决新问题的新思路、新方法2、循证医学的概念Theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequiresintegrationofindividualclinicalexpertiseandpatientpreferenceswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.DavidSachett慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。（DavidSachett2000年）

循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的医学实践模式。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。EBM的三要素临床医师的专业技能和经验临床研究证据病人参与循证医学三要素之间的关系当前可得的最佳临床研究证据是核心医师的专业技能和经验是技术保证患者的利益和需求是最高目标循证医学定义最佳证据临床医生专业技能和经验循证医学患者的参与循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。个体病人决策群体决策3、狭义循证医学：一个循证的医学实践过程

强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的诊疗结果经验医学和循证医学的异同

4、广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调做任何事情都应该：以事实为依据----循证决策不断补充新证据---与时俱进后效评价实践效果----止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果。目前循证医学应用领域：医疗卫生法规和政策的制定公共卫生和预防策略的制定医疗卫生服务组织和管理医疗卫生技术准入新药审批医疗保险计划的制定临床指南和统一式服务流程的制定病人对服务项目的选择医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。发展循证医学已成为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。5、循证医学的产生随机对照实验（RCT）的出现观察性试验—对照实验—半随机对照实验—随机对照试验“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。相关学科学术思想的发展

1972年，已故英国医师Archiecochrane首先提出：“由子资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。1974在产科领域开始系统评价工作。

1979年cochrane及其同事率先进行了探索性研究，提出“应根据特定病种／疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，以便得出更为可靠的结论”。重新审视过去的临床实践。1987年，cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素对治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30％一50％，从而成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。Cochrane提出“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失误”。他提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration统计学方法的发展1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析一词及其统计学分析方法。1982年，英国chalmers提出了累计性Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。促进了临床研究的不断更新和可靠性。临床流行病学的产生1938年，首次提出临床流行病学的概念严格的科研设计、正确的收集数据和分析数据、排除偏倚和混杂因素——提高真实性和科学性20世纪80年代初期，加拿大McMaster大学的Davidsackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效。循证医学的提出1992年DavidSackett及其同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术语。1992年底，Cochrane的学生和合作者IainChalmers博士在英国国家卫生服务部(NatioalHealthService，NHS)资助下，成立了英国cochrane中心（世界第一个Cochrane中心），”，旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照试验（RCT）系统评价的生产和保存，为循证医学实践提供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和高层决策的制定提供最佳证据来源。

1993年10月，在牛津召开第一届Cochrane年会，正式成立了国际Cochrane协作网（cochranecollaborationCC），是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球网络，是一个非赢利性的国际组织。网址:Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。Cochrane协作网标志，由一个圆形图及围绕圆形图的两个粗体同心半环图构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志，并可对图中菱形适当变动，以体现国别和象征意义。我国的，华西——中国循证医学中心的标志，最下面的菱形是个小熊猫。

标志来源：为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题，1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用系统分析（meta分析）的方法把之前的七个研究结果合并，得出结论：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。在没有这个系统评价之前，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。

圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义）

图12000～2010年遍及全球的Cochrane系统评价国际组织截止到2013年8月制作Cochrane系统评价5418篇，研究方案2355个，收录已发表的随机对照试验和临床对照试验683114条，成为广泛用于临床实践之难的制定和政府的卫生决策证据来源，以及全球临床对照试验最为广泛的信息源。Cochrane协作网SR发表情况年份篇数reviewprotocol97615110981311102199234201330391331601633536972915750165312951037258417391368371522631757506630162325691739572929102884935347114649582139161905106264433119331165444544200012740451682236137773541823551994年，sackett教授在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，主办有《英国医学杂志》（BMJ）和美国内科医师学会（ACP）联合出版的《循证医学》，还编辑出版了《ClinicalEvidence》。1997年7月中国循证医学中心于在四川大学华西医院成立。1999年3月，经国际Cochrane协作网指导委员批准，中国Cochrane中心成立，是世界第13个、亚洲第一个Cochrane中心，2001年10月，成功获准建立香港分中心，标志着我国临床医学正在走近EBM。网址:6、循证医学的发展循证应用学科和领域循证实践医学中产生循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证口腔等等。与医学各领域相结合－－循证卫生决策、循证卫生保健、循证保健、循证诊断、循证购买等等。一切医疗卫生领域包括临床医学、护理、预防、保健、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育。循证医学为何会有如此大的发展？疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标传染性疾病→肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病单一检查无法解决、患者期望值高---提取有效的临床证据医疗模式改变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展生物医学模式---心理、社会医学模式解除病痛---恢复功能、提高生活质量卫生资源短缺—急需制定决策循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物

1977年成立基本药物初，一直依靠专家决策，2000年接受循证医学的理念和方法，2003年初次循证筛选。WHO生殖健康处、卫生技术评估处也启动了循证制定政策。中国的循证实践卫生部：–2000年卫生部成立卫生技术管理处–2001年支持创办《中国循证医学杂志》–2002年医政司启动循证制定临床实践指南–2003年科教司启动循证制定我国专科医师培养制度和考核体系及准入制度–2005年医政司启动我国医疗风险评价、管理与预警机制研究–2007年批准ChiCTR为WHOICTRP一级注册中心–2008年循证评价国家药物政策/基本药物制度•SFDA:–2002－2004年循证调整国家基本药物目录–2006年循证制定药物经济学评价指南、循证评审新药–2007年要求中心为审评中心、评价中心、ADR中心开设系列讲座，介绍SR等证据在药品评价和管理全过程的作用第二节循证医学实践的基础、方法和目的一、循证医学实践的基础高素质的临床医生（必备条件）医学理论知识、临床技能、临床经验崇高的医德、全心全意为病人服