《护理学》课件第十八章 医疗与护理文件记录

学习目标完成本章学习后，学生应能：知识：1．列举医疗和护理文件记录的意义。2．描述医疗和护理文件的书写要求。3．描述医疗和护理文件的保管要求。4．能够正确填写和绘制体温单。能力：1．能够识别医嘱的种类。2．能够正确处理医嘱。3．能够正确书写特别护理记录单、病室报告、护理记录。素质：培养严谨、一丝不苟的工作态度。案例18-1王某，女性，56岁。2h前因心前区剧烈疼痛急诊入院。体格检查：腋温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压165/94mmHg。入院诊断为：心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立解舌下含服，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，吸氧。问题：（1）医生开的医嘱类型有哪些？（2）护士执行医嘱中应遵循哪些原则？第十八章医疗与护理文件记录第一节概述一、医疗和护理文件的重要性医疗和护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录的主体和内容有所不同，医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写；护理记录是最重要的护理文件，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管。医疗和护理文件的重要性如下：一、医疗和护理文件的重要性1．提供患者的信息资料，便于沟通医疗与护理文件是诊断、治疗、护理的最原始的文件记录和最重要的参考依据，是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观、全面、及时动态的记录，是医务人员进行正确诊疗、护理的依据。2．为教学、科研提供重要资料标准、完整的医疗和护理文件是医学和护理教育的重要教学资料，一些特殊病例可以作为教学的良好素材。3．提供评价依据各项医疗和护理记录可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量以及学术技术水平。4．提供法律依据医疗和护理文件属合法文件，是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。二、医疗和护理文件的书写要求及时、准确、完整、简明扼要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。1．及时医疗和护理文件的记录必须及时。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。2．准确记录的内容必须在时间、内容上真实、无误。记录时应做到：①记录者必须是执行者；②记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间；③有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签名；④不可主观臆断，应进行详细、真实、客观的描述。3．完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。4．简明扼要内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，正确使用医学术语。二、医疗和护理文件的书写要求5．清晰按要求使用红、蓝钢笔或签字笔书写，一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字体清楚、端正，不得随意涂改、剪贴或滥用简化字，要保证格式规范。三、医疗和护理文件的保管要求1．按规定放置，记录或使用后必须放回原处。2．必须保持医疗和护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴3．住院病历放于病历柜中，患者和家属不得随意翻阅，病历也不能擅自携带出病区。4．患者出院或死亡时，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。三、医疗和护理文件的保管要求5．发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。6．住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。7．住院期间病历的排列顺序（1）体温单（按时间先后倒排）；（2）医嘱单（按时间先后倒排）；（3）入院记录；（4）病史及体格检查；（5）病程记录（手术、分娩记录单等）；三、医疗和护理文件的保管要求（6）会诊记录；（7）各种检验和检查报告；（8）护理记录单；（9）长期医嘱执行单；（10）住院病历首页；（11）门诊和/或急诊病历。三、医疗和护理文件的保管要求8．出院（转院、死亡）后病历排列顺序（1）住院病历首页；（2）出院或死亡记录；（3）入院记录；（4）病史及体格检查；（5）病程记录；（6）各种检验及检查报告单；（7）护理记录单；（8）医嘱单（按时间先后顺排）；（9）长期医嘱执行单；（10）体温单（按时间先后顺排）。门诊病历一般由患者自行保管。第二节护理文件的书写一、体温单体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下：（一）眉栏用蓝黑钢笔填写1．一般情况姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。2．日期栏每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。一、体温单3．住院日数自入院后第1日起，至出院止。4．手术（分娩）后日数用红钢笔填写，自手术或分娩后次日为第1日，连续写14天。如14天内进行第2次手术，则第1次手术日数为分母，第2次手术日数作分子。（二）40～42℃横线间内容1．用红钢笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间以24h制记录，且一律用中文书写。2．填写要求入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。手术不写具体手术名称。转入时间由转入病室填写，如“转入于二十时三十分”。一、体温单（三）体温曲线的绘制1．用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“⊙”.2．物理或药物降温30min后所测温度，用红“○”表示。3．当体温＜35℃时，则用蓝笔在35℃线上画蓝“●”，并在蓝点处向下画“↓”，长度不超过两个小格，再与相邻温度相连。4．遇拒测、外出等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次体温曲线应断开不连。5．如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝笔标注小写英文字母“v”，表示核实过。（四）脉搏、心率曲线的绘制1．用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“○”，绘制于体温单相应时间格内，相邻两次符号之间用红实线相连。相同两次脉率或心率间可不连线。2．当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈“○”，表示脉搏。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。3．若有脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，用红实线相连，并于心率和脉率曲线之间以红笔画直线涂满。（五）呼吸记录1．用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2．如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。3．使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。（六）底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、排便次数、出入量及其他等。用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。1．排便次数（1）每24h填写前一日的大便次数，每天记录1次。（2）记录方法：如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”以分数形式表示，如灌肠后大便3次，记为3/E；若两次灌肠后排便3次，记为3/2E；灌肠后未排便记为0/E；排便失禁或人工肛门记为“※”。2．出入液量记录前一日24h的出入液体总量，分子为出量、分母为入量。（六）底栏填写3．尿量（1）记录前一日24h的总尿量，每天记录1次，单位为“毫升”。（2）记录方法：导尿以“C”表示，如“1000/C”表示导尿患者排尿1000ml；尿失禁以“※”表示。4．血压次数按护理常规或医嘱进行，单位为“mmHg”，以“收缩压/舒张压”分式表示。新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录1次。5．体重新入院患者应测量体重并记录，单位为“千克”。住院期间每周至少记录1次，若病情不允许，在栏内注明“卧”字。6．“其他”作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药、药物过敏试验等。7．页码用蓝钢笔逐页填写。体温单范例二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。（二）与医嘱相关的医疗护理文件1．医嘱记录单是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单。2．各种执行卡包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱转抄于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。3．长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式和粘贴式3种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。（三）医嘱的种类1．长期医嘱是指医生开医嘱时起，至医生停医嘱止，有效时间在24h以上的医嘱。2．临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如胰岛素40U，H，St。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。3．备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）有效时间在24h以上，需要时用，由医生注明停止时间时方为失效，需注明间隔时间。如哌替啶50mgimq6hprn。3．备用医嘱（2）临时备用医嘱（sos）仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧2hsos。（四）医嘱的处理方法1．原则先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。2．长期医嘱护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。3．临时医嘱护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。4．备用医嘱（1）长期备用医嘱医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mgimq6hprn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。（四）医嘱的处理方法（2）临时备用医嘱医生将医嘱写在临时医嘱单上，12h内有效。执行后注明执行时间并签全名。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱后用红笔标明“未用”两字。5．停止医嘱医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间并签全名。护士在相关执行卡上注销该医嘱，写明停止的日期、时间并签全名。6．重整医嘱（1）长期医嘱调整项目较多时，以及患者转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。（2）由于医嘱调整项目较多而重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。（四）医嘱的处理方法（3）由于患者手术、分娩或转科需要重整医嘱时，即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。（五）注意事项1．抄写及处理医嘱时，要求认真、细致、及时、准确，字迹清楚、整齐，不得任意涂改。2．医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。（五）注意事项3．严格执行查对制度，医嘱须每班小查对、每日查对、每周总查对，查对后注明查对时间并签全名。4．护士应严格执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。5．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。6．凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。（六）计算机在医嘱处理中的应用随着科技的进步，许多大中型医院建立了医嘱信息库，在计算机辅助下完成医嘱的录入、查对和执行过程，提高了医务人员的工作效率。现简介如下。1．录入医嘱2．查对医嘱3．执行医嘱三、特别护理记录单（一）记录内容包括患者神志、瞳孔、生命体征、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法1．眉栏各项用蓝钢笔填写，包括患者的姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断名称、页码等。2．上午7时至下午7时用蓝钢笔记录，下午19时至次日晨7时用红钢笔记录。3．及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。（二）记录方法4．12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。5．详细记录患者的症状表现、病情变化、治疗护理措施及其效果，并签全名。6．患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。四、病室交班报告（一）交班内容1．出院、转出、死亡患者2．新入院及转入患者3．危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者4．手术患者5．产妇6．老年、小儿及生活不能自理的患者7．此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。（二）书写顺序1．用蓝钢笔书写眉栏各项。2．先写当日离去病室的患者，如出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间）；再写进入病室的新患者，即新入院、转入的患者（注明何科、何院转入）、现有患者数；次写