《康复医学》课件第五章 第三节 小儿脑瘫康复

一、概述定义：

小儿脑性瘫痪又称脑瘫（cerebralpalsy），是指在产前、分娩或产后1个月内，由于损伤或疾病导致脑发育障碍，以中枢运动障碍及姿势异常为主要表现，同时伴有智力、语言、视听觉、摄食等多种障碍以及癫痫和行为异常的临床综合征。

脑瘫的发病情况：

脑瘫是一种常见的小儿疾患,近20年产科和新生儿医疗保健虽有极大发展,但脑瘫的发病率却无明显的变化。发达国家的发病率为1.8‰～4.9‰,我国脑瘫(CP)的发病率为1.8‰～6.0‰。0～4岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。一、概述脑瘫的危害脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运动障碍,致大量患儿长期或者终身残疾。严重的脑瘫儿童不仅个人生活不能自理,而且影响学习和工作,无法参与家庭和社会生活,给家庭带来无法用金钱衡量的沉重心理负担和精神痛苦,影响国民素质的提高,还带来一系列社会性问题。一、概述

脑瘫的主要危险因素：早产产伤围产期窒息新生儿颅内出血等疾病低体重儿一、概述脑瘫的病理生理：

中枢神经系统损伤后，失去了对低级中枢的抑制，使低级中枢的控制作用释放出来，以致肌张力异常，患肢在进行任何活动时，都不能随意的、有选择性的控制，从而表现出异常的原始的姿势反射。这种原始的姿势反射，使一些不同部位的肌肉张力发生特定的变化，造成异常的运动模式。一、概述T2WIT1WI脑萎缩改变：白质的萎缩表现为脑室系统明显扩大，皮层下白质明显减少，胼胝体变薄；皮层的萎缩表现为脑沟明显加宽、变深，脑池普遍性扩大，蛛网膜下腔明显增宽。

脑瘫的分类：一、概述二、主要功能障碍

运动障碍姿势障碍智力障碍语言障碍视、听觉障碍生长发育障碍牙齿发育障碍口、面功能障碍情绪和行为障碍癫痫辅助检查头颅ＣＴ表现：室旁白质软化、脑室扩大、脑沟、脑池增宽、增深。意义：痉挛型双瘫者,可见到对称性侧脑室扩大。痉挛型偏瘫者,对侧侧脑室扩张及低密度影。四肢瘫表现为脑发育畸形、基底节病变,脑软化、外部性脑积水等。脑电图检查表现：广泛失律性慢波或快波、低电压、两侧不对称、睡眠纺锤波异常及发作波等。脑电地形图表现为低波幅。意义：脑电改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、能否发生癫痫以及指导治疗有重要价值。二、主要功能障碍

神经诱发电位检查给身体各种感受器以某种刺激后观察所产生大脑电活动改变的一种新的客观的电生理学检查。由于刺激的感受器不同而分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态,可用于各种感觉的客观检查。二、主要功能障碍

脑性瘫痪的诊断四要素

1.姿势异常,姿势反射异常,呈怪异姿态、角弓反张,舞剑样姿势,四肢内收内旋状;

2.运动减少,运动障碍，运动不协调,出现吐舌张口流涎等怪异表情;

3.肌张力异常,瘫肢僵硬紧张,哭闹或受刺激时加剧,安静入睡过度松软;

4.原始反射消失延迟(如握持、吸吮反射),正常反射不能建立,各种深反射亢进。

二、主要功能障碍

脑性瘫痪诊断的四个早期线索:

1．护理喂养困难:吸吮吞咽不协调,伴喉鸣声,口角溢奶,难以抱起或难以立抱,３个月后仍不能抬头;

2．过分安静或极易激惹,易发惊紧张不自主摇头,肢体颤抖,不易入睡;

3．智能发育落后,不笑,不认人,无咿呀学语,头、眼、手运动不协调;

4．３个月以内出现反复惊厥或婴儿痉挛症表现,用钙剂及维生素D无效者。

二、主要功能障碍

脑性瘫痪的三个高危因素:

1．家族因素:有遗传性疾病,有脑系疾病史,父母近亲婚配等;

2．母体因素:多胎、高龄、饮酒、吸烟、吸毒、接触放射性物质、流产、孕期感染、滥用药、前置胎盘、胎盘早剥等;

3．新生儿因素:胎内及产时窒息、脐带绕颈或脱垂、误吸、产伤、颅内出血、感染、硬肿症、核黄疸等。

二、主要功能障碍

脑性瘫痪的病因诊断：病史（尤其围产期）体格检查视听觉检查神经系统异常脑电图检查头颅影像学检查

二、主要功能障碍

三、康复评定肌张力评定姿势患儿仰卧位，肌张力低下的软瘫儿的上下肢常屈曲外展，缺乏主动运动；肌张力高的婴儿常出现不对称的异常姿势，动作僵硬，主动运动少。触摸四肢通过触摸四肢感受肌肉组织的紧张度，正常时手感柔软适中，结实而富有弹性；手感松弛，对手指的按压抵抗较少，为肌张力低下；反之，手感紧张，抵抗较大为肌张力增高。抱起婴儿肌张力低下者，抱起会感到困难，婴儿容易从手中滑落；痉挛的婴儿会有僵硬和抵抗感。被动活动肌张力低下者会感到沉重，无抵抗力；肌张力高者，在运动开始时抵抗力量大，且大于运动结束时。原始反射评定觅食反射用手指触摸婴儿口周皮肤，婴儿会将头转向刺激方向，试图吃手指，正常时4个月消失，脑瘫者持续存在。拥抱反射将婴儿扶起，然后突然松开，使婴儿头和躯干向后倒入检查者手中，表现双肩外展，伸肘，五指分开。但出生3～4个月后消失，脑瘫婴儿持续存在或不能引出。握持反射将示指从婴儿手掌尺侧放到手掌中，婴儿手指会不自主屈曲，握住示指，正常时存在于3个月内。反射不能引出或持续存在均为异常。交叉伸展反射患者仰卧，检查者一手将其一侧下肢伸直，然后屈曲，阳性表现为另一侧下肢先屈曲、内收，然后伸直。正常婴儿2个月后消失。阳性支持反射双手扶持婴儿腋下，使其呈直立位，向前行走时如两腿内收、内旋、交叉等为痉挛性脑瘫。三、康复评定自动反应体侧屈调整反应双手托住婴儿腋下，背向自己，处于竖直悬空位，慢慢将婴儿向侧面倾斜45°，6个月以上的婴儿会不断调整头的位置，使头部直立。俯卧位直立反应婴儿俯卧位，4个月的婴儿很容易将头抬起保持在中线位置。升降反应检查者托住婴儿的胸腹部（婴儿俯卧位），4～5个月的婴儿具有头和躯干伸展能力，6～8个月可伸展髋部。三、康复评定随意运动视力跟踪能力：3个月的婴儿具有视力跟踪能力，通过彩色物品的移动来观察。头部和肩胛带控制能力：4个月的婴儿具有头部控制能力，8个月可双手支撑负重。髋部活动：6个月的婴儿能将脚趾放入口中。翻身：6～7个月的婴儿能从仰卧位翻到俯卧位。三、康复评定四、康复治疗措施

治疗原则早期发现、早期治疗家庭训练和医生指导相结合矫形器的应用躯体、技能、语言功能训练理疗、针灸、按摩姿势纠正、平衡肌张力药物、手术治疗四、康复治疗措施

神经阻断用酚﹙phenol﹚或酒精注射到控制痉挛肌肉的运动神经周围，从而降低神经的传导功能,来治疗痉挛。副作用：肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择个别肌肉接受治疗，同時作用于感觉神经导致感觉障碍或丧失。肉毒毒素A治疗（botulinumtoxinA）机制及适应证1.抑制突触前膜Ach释放。2.降低肌张力，缓解肌肉痉挛。3.需反复注射，以维持疗效。4.剂量由肌肉大小、体重等因素决定。四、康复治疗措施BTX-A作用于突触前膜抑制Ach释放突触后膜上Ach受体结合的Ach减少导致肌肉紧张性下降，肌张力降低疗效可持续3-6个月。四、康复治疗措施高压氧治疗及机制高压下氧物理溶解度高激活休眠脑细胞增加有氧代谢四、康复治疗措施脊神经后根切断术

脊髓在背部的颈椎至骶椎有３０对脊神经，分別为颈部８对、胸部１２对、腰部５对及骶部５对。

脊神经前后根与脊髓內的中间神经元组成反射弧，负责控制肌肉的张力。

四、康复治疗措施脑性瘫痪的儿童因脑部对脊髓的调控減弱，令反射弧过分活跃，引致痉挛。手术原理：通过切断部分脊神经不正常的后根，而令过分活跃的反射弧恢复稳定，改善痉挛。近期效应较好，远期可造成不可逆损伤。儿童对手术的耐受性较差。四、康复治疗措施其他治疗多学科治疗眼科听力精神、心理治疗物理治疗：水刺激治疗等弱智教育等四、康复治疗措施脑瘫患儿的康复治疗措施原则——功能训练、全面康复脑性瘫痪是由于出生后各种原因造成的脑损伤导致的以运动障碍为主的残疾,常伴有智力、语言、视觉和感知觉的障碍,而且这些障碍往往会制约运动功能的康复效果。因此,对脑瘫儿童的康复应该采取全面综合的方法,在逐渐改善患儿运动障碍的同时进行教育康复,以提高其智力水平,使其能更好地融入社会之中。四、康复治疗措施１．理学疗法

２．运动功能训练

３．日常生活能力的评价及训练指导

４．心理康复和家庭康复

５．矫形器、辅助用具的应用

６．脑瘫儿童的早期干预

７．引导式教育四、康复治疗措施提高独立生活能力辅助器具及环境的改变如：手架、手托特别座椅协助沟通的电脑家居的改装食具改制写字辅助用具日常生活技能训练如：进食、穿衣、入厕