第4章 感觉性神经系统疾病定位诊断

第四章感觉性神经系统病变定位诊断感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反应形式。感觉是神经活动的基础，同时也是神经系统的基本功能之一。感觉系统包括：1、感受器2、感觉传导束3、大脑皮质的感受细胞

——具有高级的分析和综合机能感觉性神经系统的作用:

——协调人体的各项活动

使人体对环境的变化作出恰当的反应，

并适应之

神经系统可以分为1、中枢神经系统（主管：分析综合体内外环境传来的信息）2、周围神经系统（主管：传递神经冲动）按照神经系统功能的不同又可分为1、躯体神经系统（主管：调整人体适应外界环境变化）2、自主神经系统（主管：调节其它系统器官，稳定内环境）交感神经系统副交感神经系统也可以分为1、感觉性神经系统2、运动性神经系统感觉包括：1、特殊感觉：嗅觉、视觉、听觉、味觉及前庭觉等2、普通感觉：a.浅感觉——包括痛觉、温度觉、触觉

（精细触觉——识别性触觉、粗触觉——一般轻触觉）。b.深感觉——包括振动觉、位置觉和运动觉c.复杂感觉——皮肤定位觉、两点辨别觉、

图形觉、实体辨别觉刺激——感受器——传入神经——各级中枢——大脑皮质注意：各种感觉传导径路共同点为：1、均由三个向心的感觉神经元互相连接而成2、其中第二级神经元是交叉的

——感觉中枢与外周的关系是：对侧性支配感觉传导径路神经元的结构：树突（周围突）神经元轴突（中枢突）脊髓中央管：内为脑脊液，向上与中央导水管相连。灰质

白质：由向上、向下行的脊髓纤维组成的传导束组成。脊髓的结构脊髓的灰质、白质脊髓的结构脊髓的灰质、白质脊髓灰质1、灰质连合2、前角：内含运动神经细胞，属下运动神经元3、后角：内含传递痛、温度觉和部分触觉的感觉神经细胞（第二级感觉神经细胞）4、侧角（颈8~腰2、骶2~4有侧角）颈8~腰2侧角：脊髓交感中枢，发出纤维支配——内脏和腺体的功能。骶2~4侧角：脊髓副交感中枢，发出纤维支配——膀胱、直肠和性腺功能。脊髓白质下行纤维：——皮质脊髓束（主要的下行传导束）上行纤维：

脊髓丘脑侧束——痛、温度觉脊髓丘脑前束——粗触觉脊髓小脑前、后束——非意识性本体觉薄束——下肢及下部躯干的深感觉楔束——上肢及上部躯干的深感觉还有一部分触觉——“精细触觉”，随薄、楔束上行白质前联合简单的说：脊髓的上行的传导束包括：脊髓丘脑束——传递：痛、温度觉、粗触觉；脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束薄束、楔束——传递：深感觉；还有一部分触觉——“精细触觉”，随薄、楔束上行脊髓小脑束——传递：非意识性本体觉；脊髓小脑前束脊髓小脑后束精细触觉：包括辨别皮肤两点距离的两点辨别觉和辨别物体形状、大小、软硬和纹理粗细等的实体觉等。脊髓的传导束：痛觉、温度觉、粗触觉传导路皮肤、黏膜感受器周围突

第一级神经元胞体（位于：脊髓后根神经节内）

中枢突（经后根，进入脊髓，上升1~2个节段）

第二级神经元（位于：后角细胞）

中枢突（经白质前联合，交叉到对侧，

组成“脊髓丘脑束”，上行经脑干）

第三级神经元（位于：丘脑——背侧丘脑腹后外侧核）

中枢突（形成：“丘脑皮质束”，

经内囊后肢，丘脑辐射，投射到）

中央后回——中央后回上2/3和中央旁小叶后部头面部皮肤和口、鼻腔粘膜的感受器

第一级神经元（位于：三叉神经节内）

中枢突（入脑桥）

第二级神经元（位于：三叉神经脊束核——传递痛、温觉

三叉神经脑桥核——传递触觉）

中枢突（交叉至对侧，组成“三叉丘脑束”，上行）

第三级神经元（位于：丘脑——背侧丘脑腹后内侧核）

中枢突（参与“丘脑皮质束“，经内囊后肢，

丘脑辐射，投射到）

中央后回——中央后回下部重点：1.简化为：躯体、四肢浅感觉后根脊髓后角细胞白质前联合

交叉到对侧脊髓丘脑束丘脑丘脑皮质束丘脑辐射大脑皮质（中央后回）

三叉神经丘脑束（三叉丘系）

面部浅感觉三叉神经三叉神经核交叉到对侧

2.面部的感觉、口腔、鼻腔的感觉都是由“三叉神经”支配，临床应用很多。

3.触觉分为粗触觉和精细触觉，传导径路不同。（临床检查棉签的棉絮检查）深感觉和精细触觉传导路肌、腱、关节的本体感受器皮肤精细触觉感受器

第一级神经元（位于：脊髓神经节内）

中枢突（进入：脊髓后索，上升，

形成薄束、楔束，上升，达延髓）

第二级神经元（位于：薄束核、楔束核）

中枢突（左右交叉，形成“内侧丘系”，上行，止于）

第三级神经元（位于：丘脑——背侧丘脑腹后外侧核）

中枢突（上行，形成“丘脑皮质束”，

内囊后肢，丘脑辐射）

中央后回——中央后回上2/3和中央旁小叶的后部重点：1.简化为：深感觉脊髓后索薄束、楔束

延髓的薄束核、楔束核内侧丘系

丘脑丘脑皮质束丘脑辐射大脑皮质（中央后回）2.深感觉包括那些感觉；

3.精细触觉与深感觉同行，触觉传导路有两个通路。

4.由上可见，所有的感觉都经“丘脑”（感觉二级中枢），到达“大脑皮质”——中央后回。非意识性本体觉传导路作用：反射性地调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维持身体的平衡和姿势。

传导路：感受器

脊髓后角

脊髓小脑束上行

小脑皮肤感觉节段性分布一、节段性感觉支配：

每一个脊神经感觉后根支配一定的皮肤区域（皮节）的感觉，

——因此，通过了解感觉障碍的部位，对临床上定位诊断判断病变部位有着重要的意义。

节段性感觉支配规律（图示）一、需要掌握的一些特定平面包括：1、乳头平面——胸4；2、脐平面——胸10；3、腹股沟平面——胸12、腰1支配；

二、需要了解的有：1、上肢的桡侧为——颈5、6、7；2、上肢的尺侧为——颈8，胸1、2；3、股前为——腰1、2、3；4、小腿前为——腰4、5；5、足底、小腿、股后——骶1~2；6、肛周——骶3~5。注意，绝大多数的皮节由2～3个感觉后根重叠支配，因此：

１.当一个神经根有刺激性病变时可引起疼痛，

而当一个神经根有破坏性病变时常无感觉减退或消失。

（如：临床上的腰椎间盘突出）

２.当确定脊髓病变的上界时，必须比“体检所得的感觉障碍的平面”再高出1～2个脊髓节段计算，即为脊髓病变的上界。

（如：患者体检发现，其脐平面以下有感觉减退，故：检查平面为T10，－1~2节，则为T8~9——脊髓病变的上界）二、脊髓节段与脊柱的位置关系

1.在胚胎早期，脊髓与椎管的长度大致相等。——此时所有脊神经自脊髓发出后，都平伸向外通过相应的椎间孔出椎管。

2.但自胎儿的第四个月起，——脊髓与脊柱的生长速度出现不平衡现象：“脊柱比脊髓长得快”。（而脊髓和脊柱的上端分别连接延髓和颅骨，位置较固定）

结果：脊髓相对缩短，其下方大部分节段高于相应的椎骨。3.成人时期①脊髓上部颈节:与相应椎体的位置关系大致相当；

②下部颈节和上部胸节：

比同序数椎骨约高1个椎体；

（如：第6颈节约对第5颈椎体）

③中部胸节：比同序数椎骨约高2个椎体；

（如：第6胸节约对第4胸椎体）

④下部胸节：比同序数椎骨约高3个椎体；

（如第12胸节约对第9胸椎体）

⑤全部腰节：约对应第10、11胸椎体；

⑥骶尾节：约对第12胸椎体和第1腰椎体。

举例：一位女患者，21岁，因为车祸，出现双下肢的截瘫（运动障碍和感觉障碍，大小便失禁）。

PE：双侧股（大腿）前侧下部以下浅感觉明显减退

思考：

股（大腿）前侧下部——对应于：脊髓L3，根据向上高出1~2个节段的原理，可定位：脊髓损害和上界为：脊髓节段L1~2，根据节段与椎体的关系，可大致判断患者损伤的脊柱为：胸11左右椎体。

患者X光片显示：胸11、12、腰1粉碎性、压缩性骨折。感觉性神经系统病变临床症状

（临床表现）感觉异常感觉减退与感觉消失感觉过敏感觉分离感觉倒错感觉过度疼痛1、感觉异常：

常见，可见于周围神经与中枢神经系统病变。

表现为：病人未受任何刺激而产生的不正常感觉，属“自发性感觉异常”。（诸如麻木感、蚁走感、刺痛感、灼热感、冷感或热感等）2、感觉减退与感觉消失：

是临床上最常见的，是感觉性神经系统不同程度受损引起。

表现为：感觉减退——系对刺激的感受性降低，但并未完全丧失，或感觉的程度减弱。

感觉消失——亦称感觉缺失或感觉丧失，是指身体的某部或全部对任何强度的刺激均不能引起感觉。3、感觉过敏：

常见于周围神经病变，后根病变及末梢神经炎时常见。

表现为：轻度的刺激而有强烈的感觉。

（常见的有痛觉过敏、冷觉过敏及热觉过敏等）4、感觉分离：是指某部位某一种感觉发生障碍，而其它感觉正常。

表现为：a.浅感觉分离——即指某部位的痛、温觉减退或消失，而触觉正常。——见于脊髓空洞症后角型、延髓空洞症累及三叉神经脊束核时。

b.深感觉分离——即指深部感觉障碍而浅部感觉正常。——见于脊髓痨、脊髓后索病变等。5、感觉倒错：

常见于——脊髓传导束的病变

表现为：是对刺激的性质感觉错误。

（如：把触觉刺激感觉为疼痛；冷刺激感觉为热等）6、感觉过度：

常见于——丘脑病变、或中央后回皮质的病变

表现：1.其特点为兴奋阈增高，对痛刺激又有异常强烈的感觉。2.病人对微弱刺激的辨别能力丧失，即感觉不出轻微的触觉刺激，温度觉消失，精细分析觉，如确定刺激部位的感觉，体会刺激性质的感觉均受损失。3.对于痛觉刺激，必须达到一定的程度方能感觉到，从刺激到产生感觉有片刻的潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的爆发性剧痛，并不能明确疼痛的部位，疼痛具有扩散的趋势，刺激消除后疼痛仍持续一段较短时间。7、疼痛：引起的原因很多，临床常见的疼痛有：a.局部疼痛

b.放射性疼痛

c.扩散性疼痛

d.灼性神经痛

e.刺激性疼痛

f.幻肢痛

g.牵涉性疼痛内脏牵涉痛区感觉性神经系统病变的定位诊断浅感觉：躯体、四肢感觉后根脊髓后角白质前联合

交叉到对侧脊髓丘脑束上行

丘脑丘脑皮质束丘脑辐射大脑皮质（中央后回）

面部感觉三叉神经三叉神经核三叉神经丘脑束上行

深感觉：深感觉脊髓后索薄束、楔束

延髓的薄束核、楔束核内侧丘系

丘脑丘脑皮质束丘脑辐射大脑皮质（中央后回）可见：

1、所有感觉都要经过丘脑——感觉中枢，经丘脑、皮质之间的传导束“丘脑皮质束”，形成“丘脑辐射”——位于：内囊的后肢，到达大脑皮质的感觉中枢——“中央后回”。

2、丘脑辐射——即丘脑将感觉向上往大脑皮质传导的神经纤维，因为其类似与“辐射状”，故以此命名。

重点在于定位——位于：内囊后肢。

丘脑辐射损伤在临床上成为了内囊病变的一个特征性的症状之一。损伤了——就会引起：感觉障碍。3、除面部的感觉以外，其他躯体的感觉都经——白质前联合，交叉到对侧。因此：

①在交叉以前的传导径路受损，则——病变同侧感觉障碍；

②在交叉以后的传导径路受损，则——病变对侧感觉障碍；

③在交叉前联合处受损，则——病变脊髓节段支配区“感觉分离性障碍”，即两侧对称性的痛、温度觉丧失，而部分触觉保存。

4、脊髓丘脑束——为脊髓将感觉向上往丘脑传导的神经纤维组成，是“脊髓”与“丘脑”之间感觉通路的纽带。

位于：脊髓的侧索，简单的说，就是位于脊髓的侧边。脊髓丘脑束的损害，则——病变平面以下对侧感觉障碍。5、脊髓是人体重要的感觉传导通路，在定位上也有非常重要的意义。6、外周的感觉，通过末梢神经，经“后根”传入脊髓。前面已经讲过，每一个脊髓后根输入纤维都来自一定的皮肤区域，（如：乳头平面——胸4；脐平面——胸10；腹股沟平面——胸12、腰1支配），而且，绝大多数皮肤区域是由2~3个后根重叠支配。a.一个后根的受损，不会引起感觉的缺失。b.后根的病变，临床上主要是刺激性症状为主。表现为：放射性疼痛。又称为——根性疼痛。（如：椎间盘突出引起的根痛）7、不论是浅感觉，还是深感觉，在进入脊髓后根以前，传导径路为：末梢神经——神经干（如：桡神经、坐骨神经）——神经丛（如：臂丛、颈丛、腰丛、骶丛）——脊神经节——后根损伤时，则——分布区域的感觉障碍。末梢神经病变：

特点：1、双侧、对称性的、四肢末端为主、手套状及袜状的感觉障碍。（病人常主诉，自感手脚仿佛总是穿着手套或袜子，感觉上仿佛隔了一层东西。）2、还会伴有其它麻木、疼痛，等其他症状。

见于：末梢神经炎或多发性神经炎。常为——糖尿病患者的并发症。下面，我们就详细谈谈每个部位的病变的临床特点和症状：神经干病变：

特点：1、支配皮肤区域的感觉发生障碍

（与周围神经支配皮肤区域一致）；2、感觉障碍程度不一：中心部感觉消失，周边部位感觉减退；3、常伴有自发性疼痛、麻木或其它感觉异常；4、同时可出现下运动神经元性病变表现：运动障碍、反射障碍等；5、自主神经功能障碍。

见于：外伤等引起的损伤。神经丛病变：

特点：1、出现各神经丛支配区内的各种感觉障碍（常伴有：麻木、疼痛等）；2、下运动神经元病变表现：肌力减弱，肌张力减低，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失；3、自主神经功能障碍。

见于：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的任何一个神经丛损害。脊神经节病变：

特点：1、节段性分布的感觉障碍；2、各种感觉均有障碍；3、病变初期有疼痛及带状疱疹。

见于：脊神经节炎。后根病变：

特点：1、一条神经后根损害a.破坏性病变：不出现感觉障碍；b.刺激性病变：后根支配区内出现“根性疼痛”、“脑脊液冲击征”——咳嗽、喷嚏等增加腹内压的动作会诱发或加重疼痛

2、多条神经后根损害a.破坏性病变：出现节段性感觉障碍；b.刺激性病变：后根支配区内出现“根性疼痛”、“脑脊液冲击征”

3、常伴有前根损害的症状和体征。表现为：（1）肌力减弱、肌张力减低、腱反射及浅反射减退或消失；

（2）肌肉萎缩；

（3）肌束震颤。

见于：1、神经根炎；2、脊髓痨；3、后根附近的肿瘤；4、椎间盘突出。脊髓后角及白质前连合的病变：

共同特点：表现为——分离性感觉障碍。

后角病变：a.同侧的

b.节段性、痛温度觉障碍；

c.部分触觉（精细触觉）正常；

d.深感觉完全正常。白质前联合病变：

a.双侧的、对称性的；

b.节段性、痛温度觉障碍；

c.部分触觉（精细触觉）正常；

d.深感觉完全正常。

见于：脊髓空洞症、髓内肿瘤。脊髓的传导束：脊髓后索病变：

特点：1、病变平面以下的深感觉障碍（薄束、楔束）；2、病变平面以下的部分触觉（精细触觉）消失。

表现为：1、深感觉（传导性位置觉、运动觉和振动觉）消失；2、感觉性共济失调——走路不知深浅