肺炎病人护理(专科)

第二章

呼吸系统疾病病人护理第七节肺炎病人的护理学习目标1.掌握肺炎的护理。2.熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治疗要点。3.了解各种因素与肺炎的关系概述概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。发病情况WHO在最近一份报告中指出，在全球引起发病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第三位高危害疾病。我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现其在所患常见病中26%为肺炎.尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用，但其发病率和病死率仍然很高。

肺炎分类

病因感染：最常见的病因非感染:理化、免疫、药物、过敏解剖大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主患病环境社区获得性医院获得性一、解剖分类大叶性(肺泡性)肺炎1、肺泡炎变

肺泡间孔单个、多个肺叶

肺段。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。右上叶肺炎水平裂正常大叶性肺炎一、解剖分类小叶性(支气管性)肺炎1、起于支气管

细支气管

终末细支气管

肺泡的炎症。2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。多继发于支气管炎、支气管扩张等3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。左上肺播散性斑点状阴影正常支气管肺炎一、解剖分类间质性肺炎1、累及支气管壁及周围组织,肺泡壁。因病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。3、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状。间质性肺炎正常肺炎分类二、按病因分类（感染性肺炎)1、细菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎链球菌、金葡菌需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等肺炎分类

2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4、真菌性肺炎：曲菌、放线菌、白念球菌5、其他病原体：立克次体、弓形虫（二）非感染性肺炎

放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质肺炎分类

三、患病环境分类

1、社区获得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－杆菌20％2、医院获得性肺炎（HAP）：肺炎球菌约30％G－杆菌50％常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高1、社区获得性肺炎CAP

1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2、临床诊断依据：a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；b、发热；c、肺实变体征和/或湿罗音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X线示斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。3、致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。肺炎分类2、医院获得性肺炎HAP定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48h在院内发生或出院48h内发生的肺炎。诊断依据：与CAP基本相同。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。

2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会一、病因与发病机制正常免疫防御机制

支气管内黏液—纤毛运载系统肺泡内吞噬细胞气管隆凸以下的呼吸道保持无菌决定肺炎发生的两个因素

病原体：数量多毒力强宿主：呼吸道局部和全身免疫防御系统损害肺炎的发生发病机制微生物的侵入吸入口、咽、喉部的分泌物直接吸入空气中细菌菌血症邻近部位的感染直接蔓延机体防御机制降低吸烟、酗酒、受凉、淋雨、疲劳、年老体弱、长期卧床二、临床表现肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。临床表现一、起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史二、症状：1、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒战、高热，T39~40℃，呈稽留热。2、胸痛：原因炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射→上腹部或肩部。3、咳嗽、咳痰：粘液痰→铁锈色痰。三、体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。常见病原体临床表现比较类型相关因素症状体征胸片肺炎球菌着凉、疲劳起病急，稽留热，下午或傍晚高峰，胸痛，铁锈色痰肺实变肺叶、肺段模糊葡萄球菌医院获得咳脓痰，毒血症状明显，周围循环衰竭与症状不相符多发性浸润病灶肺炎杆菌中年以上男性，体质较弱者起病急，痰多，呈砖红色胶冻状或灰绿色，呼吸困难肺实变肺炎支原体学龄儿童，青少年起病慢，低热，阵发性刺激性呛咳，粘液痰偶有血丝体征不明显，偶有啰音多形态节段性分布，肺下野多见重症肺炎1.意识障碍2.R＞30次／分，Bp＜90／60mmHgPaO2

＜60mmHgPaO2/FiO2＜3003.X线：多肺叶受累4.尿量每小时＜20ml肺炎的诊断典型症状和肺实变体征胸部X线大片状均匀致密阴影痰检测到肺炎球菌

主要依据确定肺炎诊断1.症状突然畏寒、发热咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）2.体征早期体征不明显典型体征：肺实变体征触诊—语颤增强叩诊—浊音或实音听诊—肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音

3.实验室及其他检查血常规胸部X线检查评估严重程度目的：选择门诊/住院/ICU治疗门诊：约80%CAP可门诊获得成功治疗住院：年龄（≥65岁）合并基础疾病：慢阻肺、AIDS、恶性肿瘤或血液病等存在异常体征：意识障碍、体温≥40℃或＜35℃实验室和影像学异常：WBC>20×109/L或<4×109/L、SCr>106µmol/L或BUN>7.1mmol/L、X线胸片等。ICU：重症肺炎辅助检查1．血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2．痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3．X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。三、处理要点抗感染+对症+支持1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。①经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素

②抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定疗程一般14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天2、患病环境不同，选择抗生素也不同。①青壮年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等②老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等③HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类

致病菌首选抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素克雷白杆菌氨基糖苷类半合成广谱青霉素绿脓杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环内酯病毒阿昔洛韦、利巴韦林支原体红霉素抗生素分类

1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林2、头孢菌素：先锋霉素Ⅵ、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素5、氯霉素类：氯霉素6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7、抗真菌抗生素如灰黄霉素。8、抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。3、抗生素用药48~72小时后评价①体温下降②症状改善③白细胞逐渐降低或恢复正常④X线胸片可无改变二、支持疗法：止咳化痰、补充营养、水分等三、并发症处理经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降消退若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施有感染性休克者按抗休克治疗（二）身体状况1.症状全身症状：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸道症状：咳嗽、咳痰：黏液痰→铁锈色痰→脓→稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难护理诊断气体交换受损

与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染等因素致有效呼吸面积减少有关

清理呼吸道无效与痰液过多、粘稠或咳嗽无力有关体温过高与肺部感染有关

潜在并发症：感染性休克护理措施1.一般护理休息：卧床，合适体位适宜的温湿度：18-20度；55%-60%多饮水，高热量、高蛋白质、高维生素、易消化流质或半流质饮食饮食2.病情观察监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。3.对症护理①高热的护理：首选物理降温不宜使用阿司匹林保持床单位及衣服干燥②指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、雾化吸入等措施③气急发绀：氧疗，每分钟4—6L3.对症护理

④胸痛的护理：患侧卧位；宽胶布固定患侧胸部⑤保持口腔、皮肤的清洁：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。4、感染性休克的护理

（1）病情观察生命体征精神意识皮肤黏膜出入量及中心静脉压实验室检查（2）抢救配合体位：中凹卧位高浓度吸氧，氧分压＞60mmhg补充血容量：右旋糖酐/平衡液明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠用药护理：多巴胺，间羟胺口唇红润，肢端温暖，收缩压在90~100mmhg，尿量＞30ml/h5.用药护理注意观察药物疗效及不良反应氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害红霉素口服进食后过一段时间用药不要饮用酸性饮料

静脉速度不宜过快浓度不宜过高6.心理护理：关心病人，疾病知识，预后。7.健康指导：课堂小结肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。葡萄球菌肺炎

葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗不当，病死率较高。葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。

二、病因与发病机制

金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素致病物质：毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）三、临床表现1.起病急骤2.症状寒战、高热，体温达39～40℃，呈稽留热伴咳嗽及咳痰痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛严重者可早期出现休克

3.体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。典型大片的肺实变体征少见病变较大或融合时可有肺实变体征。四、实验室及其他检查血常规：WBC↑，N↑，有核左移血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌胸部X线肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。

X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。五、诊断要点全身毒血症状，咳脓痰白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移胸部X线征象（随访追踪动态变化）细菌学检查是确诊依据六、治疗要点治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药