从病例看高血压到冠心病的治疗策略

病例

高血压伴冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入国家2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家

2000世界卫生组织报告（1）冠心病患者的死亡率1vesselCHD2vesselCHD3vesselCHDLeftmainCHD024681012141611.520.524148713Annualmortality(%)NormalLVfunctionCASSNormalLVfunctionOtherstudiesModerateLVfunctionOtherstudiesadaptedfromSilverman&GrossmanNEngJMed1984;310:1712-1717冠心病合并高血压患者升高的心血管危险

(安慰剂组/100患者年)高血压血压正常高血压/血压正常心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87致残性脑卒中0.770.262.96

ACTION研究心血管疾病的危险因素高血压高胆固醇糖尿病(高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸烟不良的饮食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年龄心血管家族史种族AdaptedfromtheU.S.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Availableat:/health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.htmlAccessedonJanuary12,2005.早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVDdeathsover10yearsFemalesmokerBP180140mmHgTC 75mmol/L(270190mg/dL)124712136111912470AgeAtStartSCOREHighRiskRegionErhardt病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲病例1、男65岁、高血压史10余年、高血脂史12年，BMI28.2kg/m2,2、长期服用吲哒帕胺2.5mg.间断服用降脂药，倍他乐克12.5mgBID.3、3年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入2个支架。病例

近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查：

BP:158/90mmHg，心率66次/分，总胆固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L

空腹血糖6.2mmol/L

心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mv

TNI0.12

根据以上症状及检查

临床诊断：1、急性心肌梗死2、不稳定心绞痛3、稳定性心绞痛血压138/88mmHg心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mv

TNI0.12近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变PCI后临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移>0.1mv，胸痛消失后恢复。入院时及入院后12小时后TNT/I正常ST段下移>0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I>0.1ng/mL。血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层

恶化劳累型常规治疗无效PCI对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？症状+1、运动平板及24小时动态心电图2、ABPM3、超声心动图4、心肌核素显像5、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解血压的波动类型

1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%

首先：对患者进行动态血压检查AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJHypertens.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生

与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamilyHistoryAcute

Vascular

Event

紧接着进行如下检查：超声心动图冠脉造影检查结果1、冠造结果：左回旋支前降支85%狭窄

病人拒绝再安装支架2、UCG:左室射血分数

42%LA3.8mmLVD5.4mm

病例近期服药：阿司匹林100mg/天立普妥10mg/天倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID吲哒帕胺2.5mg/天ACEI雅士达4mg/天治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作血压138/88mmHg，心率62次/min血脂LDL-C3.0mmol/LTC5.0mmol/L目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？2、是否需要继续强化降脂治疗3、是否还需要强化降压治疗

强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5、增加其他药物（万爽力）目前用药：倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID

血压：138/88mmHg，心率：62次/min在强化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂（心率偏快）钙离子拮抗剂硝酸酯类药物是重要的选择药物（心率偏快）（血压偏高）（心绞痛症状）CAMELOT/NORMALISE结果CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂

长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;此冠心病患者血脂应当达何水平？1、LDL-C<3.4mmol/L2、LDL-C<2.6mmol/L3、LDL-C<2.0mmol/L4、LDL-C<1.8mmol/L目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L

CHD风险与LDL-C的关系Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-23930%30mg/dL危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险

<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危症

可选:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危险>20%)

考虑药物选用)中度高危

<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险<10%)低度危险<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考虑药物选用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII）Report

此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20mg2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降之40mg）3、加用贝特类降脂药物4、增加烟酸类药物目前用药：立普妥10mg目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准剂量)

药物剂量,mg/dLDL降幅,%

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀4035

氟伐他汀4025

瑞伐他汀5