医学影像学课件：4-3 骨、关节系统影像诊断学各论

Diagnosticimageologyofsofttissueandosteoarticularsystem骨、关节系统影像诊断学骨与关节感染一、急性化脓性骨髓炎二、慢性化脓性骨髓炎三、脊椎结核一、急性化脓性骨髓炎（Acutepurulentosteomyelitis）定义：化脓性骨髓炎是骨皮质、骨松质、骨髓和骨膜的化脓性炎症。病源菌：多数为金黄色葡萄球菌。感染途径：血行感染、附近软组织或关节感染蔓延、开放性骨折或火器伤

1、病理：骨脓肿形成、蔓延骨皮质破坏，骨膜增生，死骨形成软组织肿胀及脓肿；少数侵犯关节。

2、临床表现：发病急，高热，患肢红、肿、热、痛、功能障碍，白细胞计数增高。

3、影像学表现

（1）X线

早期：发病7-10天以内、骨质改变不明显称早期。X线表现为广泛软组织肿胀。

早期急性化脓性骨髓炎：软组织肿胀

进展期

①软组织肿胀：加剧。

②骨质破坏：多，模糊，低密度。

③骨膜增生

④死骨

⑤骨瘘孔急性化脓性骨髓炎X线表现：早期→进展期4.183.14骨膜增生骨质破坏软组织肿胀骨钻孔骨质疏松

急性化脓性骨髓炎进展期X线表现骨质破坏区骨膜增生软组织肿胀及脓肿引流管骨质破坏区

急性化脓性骨髓炎进展期X线表现死骨骨皮质断裂→骨膜增生软组织肿胀骨质破坏区急性骨髓炎X线表现骨膜增生骨质破坏化脓性骨髓炎CT表现CT表现：同X线表现，更好显示病变细节T1WIT2WI急性骨髓炎MRI确定髓腔侵犯和软组织感染优于X线和CTT2WI

软组织肿胀MRI表现：急性化脓性骨髓炎T2WI

急性骨髓炎MRIT1WIT2WI二、慢性化脓性骨髓炎

1、临床：治疗不及时或不彻底，病程长。

2、影像学表现

（1）X线

①骨脓腔：骨质破坏扩大融合，边缘清晰＋硬化边。②死骨：漂流。

③广泛骨质增生

④广泛骨膜增生：

⑤骨瘘孔及软组织瘘管形成。

⑥痊愈

慢性化脓性骨髓炎X线表现

骨质增生硬化骨脓腔骨瘘孔骨质增生硬化骨脓腔骨质增生硬化死骨死骨骨质破坏区骨膜增生软组织肿胀慢性化脓性骨髓炎X线表现骨质增生硬化死骨骨脓腔病理骨折死骨（2）CT

与平片表现相似，但能更好显示死骨和骨脓腔。

慢性化脓性骨髓炎CT表现左股周围软组织肿胀，骨皮质增生，髓腔窄、密度高慢性化脓性骨髓炎MRI表现骨内及软组织病灶呈不均匀的长T1和长T2信号。

三、慢性硬化性骨髓炎1、定义：慢性硬化性骨髓炎（chronicscleroticosteomyelitis）又称Garre骨髓炎。它是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染。2、临床：●好发于长骨骨干（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。●症状无或有反复发作的局部肿胀，疼痛。X线平片CT平扫骨密度增高，骨密质增厚，骨髓腔狭窄甚至消失，硬化骨与正常骨无明显界限。骨干呈梭形增粗，无骨膜反应，骨硬化区内偶见小的透光区(Ｘ线图片：胫骨硬化性骨髓炎胫骨中上段骨干呈骨密度增高，皮质增厚，骨髓腔闭塞，硬化骨与正常骨无明显界限)。

四、慢性骨脓肿

1、定义：慢性骨脓肿，又称Brodie骨脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓炎。

2、临床：好发于长骨干骺端，症状轻。

3、影像学表现

●骨破坏区多见于长骨干骺端中央或偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化带。●少见或无骨膜反应及死骨。

右胫骨慢性骨脓肿X线表现(两例)骨脓肿骨脓肿

左胫骨慢性骨脓肿影像学表现

X线平片CT平扫

←X线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化

CT平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化┛骨硬化→骨脓肿

右胫骨慢性骨脓肿MRI表现

T1WIT1WI增强骨脓肿------骨硬化脓肿壁强化五、脊柱结核

(Tuberculosisofspine)

1、发病：青少年，腰、胸、颈椎。2、临床：慢，长，中毒表现。3、影像学：X+CT+MRI

X线表现：椎体破坏变形、塌陷（边缘或中心），椎体呈楔形、变扁、消失 椎间隙狭窄、消失 相邻椎体嵌入融合、后突畸形 冷性脓肿形成腰椎-腰大肌脓肿胸椎-椎旁脓肿颈椎-咽后壁软组织增厚（一）、脊椎结核椎体破坏变形、塌陷（边缘或中心）楔形、扁、消失相邻椎体嵌入融合、后突畸形，寒性脓肿形成

（2）CT

表现与X线相似，但能更好显示较

小病灶、隐蔽病灶、软组织和椎管。腰1-2椎结核胸11-12椎结核

腰椎结核CT表现（两例）

骨质破坏、死骨、冷脓肿伴钙化腰1-2椎结核腰3-4椎结核脊柱结核CT表现

腰5-骶1椎及骶髂关节结核CT表现

骨质破坏、死骨、冷脓肿、关节间隙增宽腰5骶1骶1（3）MRI

①椎体骨质破坏：T1WI多为均匀较低信号，T2WI为混杂高信号。增强见不均匀强化。

②椎间盘破坏及间隙窄：T1WI多为低信号，T2WI为混杂高信号。

③软组织冷脓肿和肉芽组织：T1WI呈低或等信号，T2WI呈混杂高信号。增强见脓肿壁明显强化。

④其它：顺列变化，硬膜囊、脊髓受压。脊柱结核MRI表现腰椎结核MRI表现脊椎结核MRI表现

腰4-5结核MRI表现

骨破坏长T1长T2信号，椎间隙窄，冷脓肿，硬膜受压

T1WI

T2WI

腰4-5结核MRI表现（与前同例）

增强扫描示病变不规则强化，左骶棘肌内脓肿环形强化T1WIT1WI增强

椎旁脓肿腰大肌脓肿

胸11-12结核MRI表现

骨破坏长T1长T2信号，椎间隙窄，冷脓肿，硬膜受压化脓性关节炎（Pyogenicarthritis）（一）致病菌：金葡菌。（二）感染途径：同骨髓炎。（三）病理：滑膜水肿、充血、渗液、软骨、骨破坏，骨性强直。（四）临床：●婴幼儿，承重关节，常单发。●急，红肿热痛、功能障碍。●WBC（五）影像学表现

1、X线

●早期：肿胀，增宽，疏松。

●进展期：迅速对称性变窄，骨破坏、死骨，半脱位。

●愈合期：骨性强直。早期化脓性关节炎X线表现：骨髓炎四个月后关节间隙增宽关节肿胀骨膜增生软组织肿胀←关节间隙正常化脓性关节炎进展期X线表现（两例）

右髋关节左踝关节关节面负重区破坏骨端破坏

化脓性关节炎晚期X线表现

部分性骨性强直完全性骨性强直急性化脓性关节炎CT表现化脓性关节炎化脓性关节炎MRI表现类风湿性关节炎

特点：慢，长，全身性。（一）病因：不明。（二）病理：非特异性慢性炎症。滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，关节纤维性强直。●中、青年女性，好发部位是近侧指间关节、掌指关节和碗关节●症状：低热、肌肉酸痛、消瘦；关节软组织梭形肿胀、僵硬，肌萎缩和半脱位。●血化验：血沉快，类风湿因子阳性。

临床表现影像学表现

手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。1、X线—早期影像学表现

骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。1、X线—进展期影像学表现1、X线—晚期

严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，纤维性关节强直。

①跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。②因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。影像学表现早期RA主要MRI表现及其诊断价值

骨侵蚀腱鞘炎骨髓水肿关节积液软骨破坏滑膜增厚血管翳强化滑膜增厚滑膜病变是RA最早的病理改变滑膜增厚在MRI表现为T2WI信号增高滑膜增厚敏感性和特异性和准确也较高滑膜增厚是早期RA最常见的重要征象之一T1WIT2WI血管翳强化是早期RA的MR征象之一最常见的部位是桡腕关节早期RA病例都有不同程度的血管翳强化是早期RA所有MR阳性征象中特异性、准确性最高的征象轻度强化明显强化骨髓水肿MRI表现为T2WI斑片状高信号骨髓水肿是早期RA比较敏感的征象，本组RA发生最多的部位是月状骨、头状骨但骨髓水肿缺乏特异性冠状面矢状面骨侵蚀骨侵蚀MRI表现为关节面边缘不规则小的缺损，TIWI为低信号，T2WI为高信号，增强扫描有助于RA与其他病变的鉴别诊断本研究中发现骨侵蚀发生于头状骨较多，且部位不对称冠状面矢状面关节积液MRI表现为关节肿胀，关节间隙增宽，T1WI呈低信号，T2WI高信号腱鞘炎MRI表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有强化等关节软骨的改变

软骨水肿、软骨囊性变、软骨变薄和不同程度的磨损、软骨破坏等。CT表现类风湿关节炎各个阶段的CT表现基本与X线表现相一致，观察关节间隙有否变窄或半脱位方面常规横断CT扫描不如平片，但三维重建图像可以弥补这一不足。CT有助于发现早期的骨侵蚀病变二、强直性脊柱炎（一）病因：不明。

（二）病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。●青壮年男性，常侵犯中轴关节●隐匿，下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。●血化验：90%病例HLA-B27阳性。临床表现

（四）影像学表现

1、X线

（1）骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；宽窄骨性强直。

（2）髋关节：强直性脊柱炎早期X线变化

虫蚀状骨破坏＋骨质硬化强直性脊柱炎竹节椎强直性脊柱炎X线表现

车辙征晚期（各关节全强直）强直性脊椎炎：骶髂关节进展期平片表现强直性脊椎炎：腰椎的变化历程强直性脊柱炎进展期X线表现（竹节椎）强直性脊柱炎（竹节椎）

2、CT

●主要用于骶髂关节。●骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。

3、MRI

●骶髂关节血管翳呈长T1、长T2信号，增强扫描明显强化。

●发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。强直性脊柱炎CT表现(骶髂关节)MRI表现骨髓水肿最早期滑膜软骨异常骨质侵蚀骨质软化软骨下脂肪浸润MRI表现显示椎体和椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直。椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关。当有骨折发生时，可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同1.性别：女/男2.发病部位：小关节/骶髂关节、脊柱3.化验检查：类风湿因子4.影像表现：5.预后：纤维性/骨性强直

[病因]

成人股骨头缺血坏死常见于创伤、大剂量激素治疗后、糖尿病患者及酒精中毒。

[临床表现]

多起病缓慢，疼痛渐加重，并有跛行。病程长，难以自愈。早期诊断患者可保守治疗，如使用拐杖以减少髋关节的负重、髓心减压术和带血管蒂骨组织移植术等股骨头缺血坏死股骨头血供股骨头缺血性坏死的分期

分期

病理

临床

X线表现

0期骨髓造血细胞坏死，随后脂肪细胞和骨细胞坏死

无症状

正常

Ⅰ期骨窦充血成纤维细胞增生，骨髓再生不良，空泡陷窝形成

可能有症状正常或有片状骨质疏松

Ⅱ期中心组织坏死，边缘纤维化血管再生，坏死骨小梁上新骨形成

疼痛，髋关节僵硬骨质减少，硬化和囊变

Ⅲ期坏死组织有肉芽组织所包饶髋关节僵硬，腹股沟和膝关节疼痛新月征、死骨片、骨皮质塌陷、关节保持正常

Ⅳ期较Ⅲ级改变严重疼痛跛行可较为严重Ⅲ级以上退行性改变，关节间隙变窄新月征：在股骨头缺血性坏死早期由于坏死骨质被吸收修复过程中，其承重能力减弱，继续负重或运动首先造成邻近关节软骨下的坏死骨骨小梁反复骨折，此时X片上可以观察到关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区，为新月征↗股骨颈骨折手术后，股骨头变形缩小，密度显著增高而不均匀CT诊断

Ⅰ期股骨头形态光整、无变形。股骨头内放射状排列的骨小梁毛糙、增粗、变形。从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。有时软骨下可见部分孤立的小囊样改变区。CT诊断

Ⅱ期放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶，多见于股骨头前上部软骨下负重区。股骨头骨皮质厚薄不均匀，或有中断现象。CT诊断

Ⅲ期股骨头内骨小梁变形或消失，内见大小不等的囊样骨破坏区，周围有骨硬化环，部分区域增生、硬化。股骨头软骨下皮质骨折，继而股骨头变形、塌陷。股骨颈边缘可见骨增生、硬化，髋关节间隙无狭窄。CT诊断

Ⅳ期股骨头增大变形、碎裂。股骨头内骨质密度不均匀，累及整个股骨头，可见股骨头骨折。关节间隙狭窄。髋臼关节面受累，广泛增生、硬化、囊变，髋臼增宽变形。盂唇骨化，