本章案例：关于中国医疗改革

医改政策方案的来源之惑本章案例中国医改的20年脉络1985——

医改元年：给政策不给钱如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”

当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。1992——向“医疗市场化”进军1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。1999——

卖公立医院的产权改革

从1999年开始，一些地方已经开始拍卖医院、卫生院，这主要是财政投入不足。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。2003年的SARS疫情让中国开始检讨卫生事业。在卫生部内部，“政府主导派”与“市场派”的意见仍不相上下，当时任卫生部政策法规司司长的吴明江所阐述的“国退民进”理论，被视为产权改革的号角。2005——医改风云突变

2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了刘新明的一次最新讲话，其标题特别醒目——《市场化非医改方向》。真正引起轩然大波的是两个新闻《中国青年报》2005年7月28日报道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的结论——“我国医改基本不成功”。不久，新华社又公开发表了卫生部长高强的报告。这个报告也称此前的医改问题多多，不能算成功。改革方案的出台2006年9月，国务院14

部委（后增加至16个部委）联合成立“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长，中国式医疗改革方案制定工作正式进入起草阶段。为集思广益、保证方案的科学性和合理性，2007年1月，医改协调小组委托数家海内外非政府研究机构独立研究设计医改方案。截至5月末，医改协调小组共选择了包括北大、复旦、北师大、人大、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等8家海内外独立机构起草的医改方案，并接受专家评测。测评结果非常出人意料，由于有6套方案“临阵倒戈”，使得主张“政府主导”和“市场主导的方案比例成了1.5：6.5，大部分方案倾向于引入市场机制。2007年6月，在8套方案的基础上，又增添了清华大学与哈佛大学合作制定的第9套方案。2008年初，由广东医学界人士牵头制定的第十套医改方案提交卫生部。政府主导政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务市场主导政府应减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，通过医保成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度业内专家透露，方案的争议从某种意义上讲就是利益之争。与卫生相关的部门多达十几个，如此多的部门共同讨论医改，如何协调好各方利益就成了关键。新方案的公布时间一拖再拖，充分证明了协调难度之大。

2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2007年在79个城市试点，2010年覆盖全国。2007年9月，卫生部部长陈竺表示，尽管政府委托部分国内外机构就医改进行了定型的可行性研究，也设立了网站征询各界人士的意见和建议，但“最后提出来的，只能是一个方案”。十大版本：医改路径选择之惑媒体报道多的是“九套方案”北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、哈佛大学北京师范大学、人民大学以及清华大学方案、从报道看，其中一些方案的制定机构内部也存在不同观点。医药行业协会会长、中国医药商业协会、中国社科院“医疗卫生绿皮书”等都提出了自己的方案，有的已报医改协调小组。大多方案没有对外公布完整版本。1.国研中心方案建议：通过政府财政投入，按照确定的服务项目，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。明显是针对政府投入不足和目前的困境而出质疑：对目前所有公立医院收支缺口实施财政全额补贴是否现实、实行全面公费医疗是否会任意扩大医疗费用且降低资源效率、上收药品定价权会不会造成更大的扭曲。2.人民大学方案：侧重“小病”诊治政府主导与市场机制要合理搭配，财政补供方与补需方要并重，对医疗单位和医疗保险都要有拨款。实行积极的医疗干预政策体系，侧重小病早诊断、早治疗。注意到即使全民医保也无法解决当前自费项目多且价高的问题，提出变国有医院为非营利性医院。在目前公立医院资产占绝对数量时，如何都改为非营利、非官办的社会医院？在慈善资金来源和社会监督都不足的时候，非营利机构会不会也面临着可能被掏空的问题？3.北京师范大学方案：患者无需向医院付费政府主导在于政府必须抓筹资和付费。政府主导体现在政府要扮演三个角色，即主办者：直接主办公立医疗保险；补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用(医疗救助体系)；推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。患者不需要向医疗机构直接付钱，而是向政府购买医疗保险，政府再依据参保人数购买医疗服务，医疗机构只能靠固定医保收入生存。据专家测算这套方案将为整个医改节省一千亿。4.世界卫生组织：成本、效率和质量世卫组织专家用“公平、效率、质量”来定义中国卫生系统的改革目标。由专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。少有报道，其原则“公平、成本控制和质量”都很中肯，特别是总干事陈冯富珍提出的卫生部门必须重获监督职能内地较少谈及，也即在“重获监督职能”的同时是否也必须对自身职能有所改革。5.世界银行的一些专家提出财政应在平衡地区卫生资源不平衡方面更有作为，医疗代金券和疾病控制体系垂直管理等较具启发性，政府报销中让医院也分担一部分，这对于公立医院是否多余、对于非营利医院是否可行呢？6.北京大学方案：中国经济研究中心副主任李玲“政府主导”:即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

由政府承担对全民的健康保障责任，建立人人参与、人人享有的健康保障体系把卫生总费用控制在GDP的6%以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，中国政府应该投入的卫生经费是3500亿~4000亿元，而现在不到2000亿元。7.中国医药商业协会的方案：8亿人医保费由政府负担

建立全民医疗保障体系，绝大多数农村人口及城镇经济困难人口均被列入低收入人群，数目应在8亿人左右。对这8亿人口，政府应担负起他们的主要医疗保险费。论述了医疗卫生体制改革的滞后，特别是医疗机构的“超级垄断”，改革的重点在于实施医药分业，打破垄断，引入竞争机制。复旦大学版本：无论是医疗服务，还是社会保障，政府不可能全包下来，医疗卫生的公共筹资应该是“社会医疗保险＋政府预算投入＋个人现金投入”。清华大学 版本：针对不同地区设计不同制度，不搞全国统一模式。麦肯锡版：保密状态

方案的汇总与筛选现有建议方案各具长处和共识：如增强政府的责任和财政投入、部分引入市场竞争机制、建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等。各方案的分歧也是明显的：如能否由政府实现全民医保、社会与个人应该承担什么样的比例、公立医院如何改革、财政应该对公共卫生和公立医院具体承担什么责任等。这些方案存在种种不足：有的缺乏对历史和现实“路径依赖”延续性的观察，如不考虑这几年已经制定的政策和开展的工作，仅勾画终极目标；有的太过具体于一方面，而缺乏整体构架；有的过于笼统，缺少操作性，如对“基本卫生保健”、“基本医疗服务”等概念含义不明的混用；有的较少具体考虑到