ICU护理常规护理

一、ICU护理常规1、首先保持环境安静、舒适,空气清新、流通,调节室温在22~24℃,湿度在50%~60%之间;定时消毒环境,减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。普通状况下不允许执行口头医嘱(急救状况除外),急救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静,配合医生进行急救,口头医嘱在执行前必须复述一遍,确保无误后方可执行,并保存空安以备急救后核对。3、全部治疗及药品使用时必须三查七对,严格执行无菌操作、4、持续24小时心电监测,动态观察病人的病情变化,如有异常状况,应及时报告医生。5、予以吸氧,并保持呼吸道畅通。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及急救仪器的使用,理解报警因素,并确保急救用物时刻处在备用状态。7、置有多种引流管的病人要妥善固定、标记明确并保持引流畅通,观察并统计引流液的量及性状。8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束,松紧适宜,并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理,保持病人三短六洁。10、及时精确统计危重患者护理统计单。11、给病人以安慰和心理疏导,及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。二、全麻术后护理常规一、概念:在医学上,全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内,使之产生对中枢神经系统的克制作用,从而可逆地变化中枢神经系统中的某些功效,达成神志消失、(手术时)无痛的目的,称之为全身麻醉,简称全麻。二、护理:11、参见ICU普通护理常规。2、禁饮食。3、麻醉未苏醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧,避免误吸。4、严格床旁交接,ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师具体理解术中状况,及时监测生命体征,观察呼吸频率及深度,检查输液、伤口、多种管道的状况,认真做好床旁交接,并具体统计。5、亲密观察生命体征。6、术后疼痛患者可遵医嘱予以镇痛药,手术后予以留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道畅通,必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。9、确保多种引流管道畅通,严密观察引流液的色、质、量,如有异常,及时与医师联系。10、未留置导尿的患者,在麻醉苏醒后4-6小时仍不能自行排尿者,先叩诊,如有尿应予以主动诱导,必要时留置导尿。三、急性胰腺炎护理常规一、概念:急性胰腺炎是常见的急腹症之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引发的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。重要体现为忽然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、禁饮食,胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息,以增进组织修复和体力恢复。4、快速建立有效静脉通路输入液体及电解质,以维持有效循环血容量。5、①严密监测病人生命体征及腹部体征,注意有无多器官功效衰竭的体现,如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的体现,主动配合医生进行急救。②注意观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压者,观察并统计引流液的量及性质。③观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化,判断失水程度。精确统计24h出入量,作为补液的根据。6、遵医嘱留取标本,监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化,做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引流管,观察并统计引流液的量、性质等。定时更换各引流袋,注意无菌操作。8、遵医嘱予以抗胰酶的药品和克制胰酶分泌的药品,腹痛激烈者,可遵医嘱予以哌替啶等止痛药,禁用吗啡,以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无变化。四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规一、概念:急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致,它是胆道感染疾病中的严重类型,亦称急性重症型胆管炎,此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、禁饮食。3、急性期绝对卧床休息,术后麻醉苏醒后血压平稳者取半卧位,如有休克征象取休克卧位。4、亲密观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。亲密观察伤口渗血渗液状况。5、妥善固定引流管,保持引流畅通,并精确统计引流液的量及性状。6、遵医嘱予以抗感染治疗,并严密观察病人体温的变化。五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规一、概念:急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留,继发细菌感染而引发的急性炎症。症状重要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功效恢复后予以流质饮食,3~5天后予以低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食,禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者苏醒后予以半卧位。4、亲密观察患者生命体征、伤口渗血渗液状况。5、妥善固定引流管,保持引流畅通,如腹腔引流管引流液中含有胆汁,应考虑胆瘘发生,主动配合医师进行治疗。6.遵医嘱予以抗感染治疗,并严密观察病人体温的变化。六、胃癌护理常规一、概念:胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一,发病率随着年纪增加逐步上升二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、术后应禁食、胃肠减压,以增进吻合口的愈合。肠道排气后制订饮食计划,胃大部切除术后少量多餐,进食营养丰富的饮食,后来逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量,少食腌制食品,避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术后取平卧位,血压平稳后取低半卧位,可减轻腹部切口张力,有助于呼吸和循环。4、亲密观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液状况。5、禁食期间静脉补充液体,具体统计24小时出入量,必要时输血浆或全血。6、遵医嘱予以抗感染治疗,并严密观察病人体温的变化。7、激励病人术后早期活动,增进肠蠕动,防止肠粘连。七、多发伤患者的护理常规一、概念:多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤,有效、及时、主动的护理配合,对于急救成功与否至关重要。二、急救护理:1、参见ICU普通护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序;一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后体现和初步解决。二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部状况。三测:即测血压,以初步判断患者与否处在休克状态。四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺:对疑有胸腹腔损伤应立刻进行诊疗性胸腹腔穿刺,必要时重复穿刺。3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,应快速去除呼吸道异物,及时吸净呼吸道分泌物,予以鼻导管或面罩吸氧,氧流量4~6L/min。若无呼吸、心跳者,则立刻行气管插管术和心肺复苏术,必要时呼吸机辅助呼吸。4、快速建立有效的静脉通道,以确保大量输液、输血畅通,以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5、多发伤患者出血快、失血多,在短时间内予以心电监测并有效止血。6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7、辅助检查在急救护理同时,协助医生做好各项辅助检查工作,及时查明病因,采用对症解决。八、颅脑外伤护理常规一、概念:颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织与否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、患者可进食后,激励病人进高热量,高蛋白,易消化饮食,多食蔬菜,水果及粗纤维食物,避免便秘。3、绝对卧床休息,确保充足睡眠。4、保持呼吸道畅通。5、亲密观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动状况,有异常者报告医师并统计。6、搬动病人动作轻稳,避免头颈部扭转或受振动。7、患者出现躁动时应主动寻找因素,予以及时解决或遵医嘱予以镇静剂。同时床边加保护性护栏,必要时予以约束带适宜约束。8、指导循序渐进活动。九、脑出血护理常规一、概念:脑出血是中老年人的多发病,它是因血压忽然升高,致使脑内微血管破裂而引发的出血。在出血灶的部位,血液能直接压迫脑组织,使其周边发生脑水肿,重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、急性期禁食24小时,然后遵医嘱予以清淡、易消化的饮食。3、起病后2-4周绝对卧床休息,抬高床头15-30度。4、亲密观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动状况,有异常者报告医师并统计。5、遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。6、保持大便畅通,必要时予以缓泻剂;禁高压灌肠;以避免再次出血。7、嘱咐患者不可用力活动或屏气;翻身时保护头部,动作轻缓,幅度不适宜过大。且尽量减少搬动,必须搬动时避免震动头部。8、患者出现躁动时应主动寻找因素,予以及时解决或遵医嘱予以镇静剂。同时床边加保护性护栏,必要时予以约束带适宜约束。9、并发症护理:1)防止肺部感染:保持呼吸道畅通,及时去除分泌物、呕吐物。2)控制术后急性肾衰的发生:对的统计24小时出入量,亲密注意病人的尿量,定时抽血化验电解质。受体阻滞剂,应禁食并胃肠减压,严密观3)解决消化道出血:早期应用H2察血压、脉搏的变化。十、脑脊液漏护理常规一、概念:脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出造成颅内感染,而造成一系列临床症状的疾病。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、取平卧位或患侧卧位,头部抬高30度,以减少脑脊液外流,使漏口自然愈合。3、加强口腔护理,昏迷患者1日2次口腔护理,苏醒者嘱饭后漱口。4、注意无菌操作,避免颅内感染,且每日用酒精棉球消毒局部1-2次/日;枕上铺无菌巾。5、注意事项:严禁用棉球堵塞漏液的耳鼻,避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽咽等。勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药。严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰。以免颅内压骤升骤降,使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。十一、昏迷病人护理常规一、概念:昏迷是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮质上网状构造发生高度损伤的成果。病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能唤醒。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、鼻饲饮食,予以高蛋白、高热量、高维生素饮食。3、患者普通取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。4、保持呼吸道畅通,予以持续低流量吸氧,必要时及早行气管切开术。5、亲密观察生命体征、瞳孔、意识的变化并具体统计,如有异常及时报告医师。6、亲密观察有无脱水及电解质紊乱,精确统计出入量。7、有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。8、肢体应处在功效位置,定时进行功效锻炼。十二、休克病人的护理常规一、概念:休克指的是多种因素造成的有效循环血量锐减,组织和器官灌注局限性,微循环淤滞,从而使重要器官受损,出现一系列全身反映的病理综合征。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、予以高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者予以鼻饲。3、绝对卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避免不必要的搬动。4、保持静脉输液畅通,必要时可做静脉切开,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒,按病情遵医嘱掌握药量、滴速,确保精确及时给药。5、保持呼吸道畅通,及时吸痰。必要时用药品雾化吸入,有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药品剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时,行气管切开。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。6、亲密观察病情变化,及时报告医生并精确统计。(1)观察心率变化,如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生解决。(2)严密监测体温,避免体温骤降,以免虚脱而加重休克(3)定时测中心静脉压,休克期CVP在10cm水柱下列应补充血容量,不宜使其超出12-15cm水柱,否则有发生肺水肿危险;如CVP高于15cm水柱,而休克尚未纠正者,应予以强心剂。(4)观察意识,当中枢神经细胞轻度缺氧时,病员体现为烦躁不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转克制,病人体现为精神不振,反映迟钝,甚至昏迷,对此病人应适宜加以约束以防意外损伤,亦可使用镇静剂,但需注意血压。(5)注意尿量、颜色、比重、PH值,病情重或尿少者应留置导尿,每小时统计一次尿量,如每小时在15ml下列或尿闭,应及时报告医生解决,以防急性肾衰。(6)注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表达有大出血,口唇或指甲发绀阐明微循环血流局限性或淤滞,当胸前或腹壁有出血时,提示有DIC出现,如四肢厥冷表达休克加重应保温。尽快消除休克因素,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡),抗过敏,抗感染。7、做好各项基础护理,避免感染,防止并发症的发生。8、休克病人应遵医嘱立刻抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等。十三、上消化道大出血护理常规一、概念:是指屈氏韧带以上的消化道出血,涉及食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发的出血,普通出血量不小于1000ml或循环血量的20%,其临床体现重要为呕血和(或)黑便,往往伴有血容量减少引发的急性周边循环衰竭。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、活动性出血期间禁饮食,保持胃肠减压管的畅通,避免血液在胃内积存引发呕吐。3、患者应绝对卧床休息,采用半卧位。4、严密监测病情变化并作好统计,特别注意中心静脉压及尿量的变化;观察患者意识状况、皮肤颜色及温度;观察呕吐物的量、性质(如已留置胃管,可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色);观察大便次数、量、颜色,必要时留取标本;定时检测血常规及血生化指标等。5、保持有效的静脉通路,主动实施液体复苏,备好林格液,血浆代用品等,及时抽血作血型及交叉配血实验,必要时加压输血,亲密观察输液、输血反映。6、保持呼吸道畅通,及时吸引胃内积血,呕血时头偏向一侧,如患者有大量呕血的可能,可协助医生防止性的予以气管插。7、配合医生及时快速止血。8、及时去除口腔内的血迹,以免因血腥味引发恶心、呕吐,同时亦可减少感染的机会;9、使患者保持安静,必要时可遵医嘱予以镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药品。十四、肺血栓栓塞症一、概念:是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功效障碍为其重要临床病理生理特性。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、本病起病急,需紧急解决,应立刻绝对卧床休息,;3、严密监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化;4、即刻给氧,对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧;当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气,机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响;应避免作气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。4、立刻建立静脉通路。对于出现右心功效不全,心排出量下降,但血压尚正常的患者,可遵医嘱予以含有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺,对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右心扩张而影响心排出量,普通予以负荷量限于500ml之内。5、患者应慎用镇静剂,特别是巴比妥酸盐类药品;镇痛剂选择非甾体类药物效果为佳;有严重胸痛时可注射吗啡止痛,但休克者禁用。6、可遵医嘱注射阿托品以减少迷走神经张力,避免肺血管和冠状动脉反射性痉挛。十五、呼吸衰竭护理常规一、概念:呼吸衰竭是由多种因素造成严重呼吸功效障碍,引发动脉血氧分压(PaO2)减少,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功效障碍状态,而不是一种疾病,可因肺部疾病引发也可能是多种疾病的并发症。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、予以清淡、高热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食,激励病人每天保持足够的饮水量,避免刺激性食物、戒烟限酒。3、经常更换体位,以利于痰液排除。4、亲密观察患者的神志、血压、呼吸、尿量和皮肤色泽等,观察各类药品作用和副作用(特别是呼吸兴奋剂),亲密注意动脉血气分析和各项化验指标的变化。根据血气分析和临床状况合理给氧。亲密观察给氧效果。5、保持呼吸道畅通:①激励患者咳嗽、咳痰。②危重患者每2~3h翻身拍背一次,协助排痰。如建立人工气道患者,应加强湿化,必要时吸痰。③神志苏醒者可每日2—3次做超声雾化,喷雾吸入,每次10~20min。④病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)并予以人工气道护理6、做好基础护理,使病人身心舒适。十六、成人呼吸窘迫综合征护理常规一、概念:是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为重要临床体现。本病发病急骤,如不及时发现和主动治疗,则预后较差。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、高浓度吸氧,必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备,使用呼吸机治疗时,最佳采用呼气末正压辅助呼吸。3、严密观察病情变化,注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。做好急救准备。4、随时监测血气分析,避免进行性加重的低氧血症发生。5、加强口腔护理,及时去除分泌物及呕吐物,以防窒息。十七、急性心肌梗死护理常规一、概念:心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使对应心肌严重而持久地缺血造成心肌坏死。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、急性期12小时内应绝对卧床休息,以减少组织耗氧量,减慢心率、减轻心脏负荷。3、亲密观察病情变化,心电监护仪持续观察生命体征和心电图的变化,重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4、予以持续吸氧,每分钟2-4升,胸痛发作时可适宜调高氧流量。5、开放静脉通路,遵医嘱予以硝酸甘油持续静脉滴注,注意调节滴速。6、避免便秘,如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便,避免屏气和用力过分。7、定时、定量抽取血标本,进行血清心肌酶的检查。十八、妊娠合并高血压综合征护理常规一、概念:好发于妊娠20周后来,临床体现为高血压、蛋白尿、浮肿,严重时出现抽搐、昏迷、心肾功效衰竭,甚至发生母婴死亡,是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症(先兆子痫)。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。二、护理参见ICU普通护理常规。(一)轻度妊高症应增加产前检查次数,亲密观察病情变化,避免向重症发展。1、摄入足够蛋白质,维生素及含钙、铁、低盐食物。2、适宜休息,采用左侧卧位,确保充足睡眠。3、少量使用镇静剂。(二)中度妊高症应住院治疗。1、每日听胎心,定时测呼吸、脉搏、血压。2、亲密观察病情变化,具体统计生命体征,重视病人与否有自觉症状,。3、遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药品。惯用解痉药品为硫酸镁,具体使用办法为:深部肌肉注射,25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml30~60分钟滴完,然后用25%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500ml维持40~60滴/分,使用硫酸镁避免发生硫酸镁中毒。(三)子痫护理1、禁食、补液。2.、绝对卧床休息,住单间,避免声光刺激,有专人护理,并备好急救物品。3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压,遵医嘱快速予以解痉、降压、镇静药,统计出入量。4、产后仍需亲密观察病情,特别在产后24小时内,避免产后子痫发生。5、产后注意子宫收缩状况,必要时予以子宫按摩或用缩宫素防止产后出血。6、做好各项基础护理,尤会阴部,以避免感染。7、除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服,床上加床档以免坠床。8、准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器,避免抽搐时咬破舌头。十九、HELLP综合征护理常规一、概念:HELLP综合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevatedliverenzymes)及血小板减少(lowplatelets)为特点,常危及母儿生命。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、①严密监测生命体征的变化,特别是舒张压,以判断病情变化。②严密观察宫缩、阴道流血量、颜色,血液与否凝固等状况。③留置导尿管,观察尿量。如尿量少,特别当出现肉眼血尿时,应引发重视。④注意有无鼻出血、牙龈出血,及时发现异常,识别并发症的早期体现。⑤重视自觉症状,随时观察有无头痛、眼花、视物含糊、胸闷、恶心、呕吐等症状,一旦出现,表达病情进展,要报告医生及时解决。3、严格执行无菌技术操作,加强基础护理,避免产褥感染。4、专人护理,准备好开口器、压舌板、舌钳、吸痰器等急救物品。加用床挡,以防患者从床上跌落。5、用药的护理:①低分子右旋糖酐:HELLP综合征患者,特别是伴有腹水者易发生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫综合症,要严格控制输液速度如有胸闷、气急、咯泡沫样痰或脉搏>100次/分等状况,应及时告知医生解决。②硫酸镁:用药前确认患者的膝反射存在,呼吸>16次/分,尿量>30ml/h,并备好10%葡萄糖酸钙。严格控制滴速,普通1g/h,不超出2g/h。注意镁离子中毒的早期体现如恶心、面部潮红、呼吸缓慢、发热感,说话语音含糊和肌内无力等。如呼吸<12次/分,或膝反射消失,血清镁离子>1.6mmol/l,则提示已有镁离子中毒。③激素药:可使产前HELLP患者病情相对稳定,提高血小板数量,减少肝酶和LDH值,增加尿量,延长久待治疗时间,应用时要遵医嘱精确、准时给药,并观察用药反映,以达成最佳疗效。6、抽搐的护理:①当患者出现抽搐时应去枕平卧,头偏向一侧,以保持呼吸道畅通,使用开口器,防咬伤唇、舌。②观察统计抽搐的程度,持续时间及生命体征的变化。③遵医嘱精确及时用药,并观察药品的反映。④勤听胎心音,教会病人自测胎动,如胎动减少或频繁,提示可能胎儿宫内缺氧,应及时行胎心监测,观察有无宫缩及分娩先兆。7、血小板减少的护理:①尽量避免肌内注射,使用静脉给药。护士应提高穿刺成功率,避免不必要的血管穿刺和在同一部位重复穿刺。静脉穿刺时要先消毒后扎止血带,拔针时局部按压最少3~5分钟,力度适宜,以免引发皮下出血或血肿。可使用静脉留置针,置管过程中严密观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。②当患者皮肤粘膜出现淤点淤班时,应嘱其剪短指甲,避免搔抓,注意皮肤的清洁,忌用酒精和热水擦洗;如出现鼻腔少量出血,可用消毒棉球或1:1000肾上腺素棉球塞鼻,也可用拇指、食指按压鼻根处,同时冷敷前额使血管收缩止血。齿龈出血时,可用冰盐水漱口,或肾上腺素棉球贴敷。③输注血制品时,要严格核对血型及交叉配血成果,输注过程中亲密观察多种输血反映;输注血小板时,应以病人能耐受的最大速度输入,以免影响疗效。8、心理护理:①胎儿存活的孕妇,护理人员耐心疏导,增强战胜疾病的信心,缓和由于担忧胎儿安全及病情而出现的焦虑、恐惧情绪。②对于胎儿死亡的孕妇,应予以特别的照顾,劝告其进食,予以生活上护理,增进身体舒适,多与患者谈心,促其尽快转变不良情绪。二十、弥漫性血管内凝血一、概念:由于某些致病因子的作用,首先激活机体的凝血系统,产生大量凝血酶,血液处在一种高凝状态,在微循环内形成广泛性微血栓,随即由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板,血液由高凝状态转变为低凝状态,同时又激活纤溶系统和其它抗凝机制,造成患者发生明显的出血,贫血、休克、器官功效障碍,这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、避免进食坚硬的食物,改用流质或软质饮食。3、卧床休息,取休克体位,以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。4、保持输液途径畅通,改善组织灌注,实施液体复苏5、保持呼吸道畅通,确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理,加强肺部物理治疗。6、严密定时监测并统计患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等;精确统计出入量;监测血小板、凝血酶原时间等化验指标;注意用药后疗效及不良反映的监测。7、出血征象的观察与防治:(1)监测有无出血征象,如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血,亲密监测腹围变化。(2)尽量减少创伤性检查和治疗,实施一切操作时动作应轻柔、避免损伤患者粘膜。(3)留置动、静脉插管,减少穿刺频率;(4)静脉注射时,止血带不适宜过紧,穿刺一针见血,操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟;(5)尽量避免肌肉注射给药,必须注射时,应使用最细的针头,实施深肌层注射,注射后压迫止血最少10分钟,并时常观察有无继续出血的现象。(6)保持鼻腔湿润,避免鼻出血。(7)根据医嘱对的输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液,以恢复血管内容量及改善凝血功效。8、保持皮肤与粘膜的完整:(1)加强口腔护理,使用棉球擦拭和漱口替代牙刷以维持口腔卫生,保持口腔粘膜湿润,避免损伤。(2)避免不必要的吸痰,和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。(3)男性患者应避免使用刀片剃须,改用电动剃须刀。(4)保持皮肤清洁、干燥,床单位整洁,协助患者翻身,轻柔护理皮肤,避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦;避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。(5)伤口处尽量改用纸胶布,撕除胶布时需小心避免造成皮肤损伤。(6)避免因袖带测压及抽血造成的皮下出血。二十一、ICU综合征护理常规一、概念:是指发生在ICU病房接受治疗的病人身上,患者在极大压力环境下发生的情绪状态变化,它能够以多种型态体现(如谵妄、精神官能症或精神病的症状)。二、护理:1、参见ICU普通护理常规。2、改善环境,使患者尽快适应ICU病房①保持室内清洁、整洁、舒适、安静、温度18~22℃,湿度50%~60%,夜晚尽量调节灯光强度,将仪器声及报警音调低。②设备应摆放整洁,灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房间设有窗户和钟表、日历,并置于患者视野范畴内。③提供个人空间,患者之间用屏风或窗帘隔开,避开急救对病友心理带来的消极影响。保护患者隐私,做多种操作时,尽量减少患者身体暴露次数和部位。3、严密观察病情,早期评定精神障碍发生的危险因素,主动治疗原发病。4、提高操作技能,纯熟掌握仪器的性能、操作规程、注意事项,对患者阐明使用仪器的必要性和安全性,以防患者不安。提高穿刺技术,避免在动脉采血时重复穿刺刺激患者。5、舒适护理①及时有效地镇痛,使患者感到疼痛得以控制,减少焦虑,增加满意度。②予以适宜的卧位,适宜的垫衬,必要的翻身按摩及肢体活动,减少患者的不适、烦躁。6、患者病情允许时,医务人员要激励且协助患者床上料理个人生活(吃饭、活动肢体等),提高自理能力,逐步增加活动,使其正常行为不停得到强化,逐步摆脱自己是重病患者身份的心理7、护士应与患者无障碍交流,建立良好的互相信任的治疗性人际关系,增加患者的安全感和归宿感。对于因带呼吸机或气管切口不能使用言语交流的患者,要使用手势、写字板、等确保能与患者进行无障碍的沟通,及时满足患者的需要,同时可掌握其生理及心理动态,增强患者对外界刺激的反映,增进脑功效的恢复。激励家眷参加心理护理,使家眷成为护士的合作伙伴,使患者得到安慰。二十二、肠外营养护理常规一、概念:指的是病人不能经胃肠营养,完全由静脉滴注营养素以满足代谢需要的营养支持,维持机体正氮平衡。二、护理:1、中心静脉置管的护理:对决定实施TPN支持的病人,做好置管前区域及病人准备、置管中的配合及穿刺成功后的全部常规护理操作。穿刺成功后,将导管妥善固定,局部用无菌敷料覆盖,四周密封固定。2、营养液输入时的护理:在输注TPN液时,应按病情规定计划输注量。在输注过程中,静脉导管尽量不做临时抽血、输血、给药、测量中心静脉压等他用,不与其它药品同时同管输注,以免影响TPN液的输入,确保TPN治疗的有效实施。TPN液输注时的环境温度要保持在25℃左右,临时不输者,应保存在2~8℃冷藏箱内。3、心理护理:向病人解说有关知识,中心静脉置管的必要性、部位、办法及注意事项,回答病人提出的问题,签好同意书。二十三、肠内营养护理常规一、概念:肠内营养是指经口摄入或经鼻胃管、胃肠管或胃肠造瘘管滴入肠内营养要素饮食,以提供多种必须的营养素来满足病人的代谢需要。二、护理:1、对的留置鼻肠管。置管后X光片证明在空肠上段,可开始输注营养液。2、妥善固定鼻肠管,避免滑脱移动,盘绕扭曲。输注过程中,每隔4小时以温开水冲洗管道,避免营养液残留堵塞管腔。3.确保营养液适宜温度,普通调至38℃。夏季室温下直接输入,冬季用加热棒提高营养液的温度。输注期间应勤观察、巡视,调节适宜滴速,及时解决故障,太快容易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐,太慢则不能按计划完毕输注量。4、纯熟掌握营养液输注办法,按计划设立营养液输入量、速度,确保肠内营养计划准时完毕。5、定时检查肝、肾功效及白蛋白的变化,观察患者的血糖、血脂的变化。6、对于健康知识缺少患者,实施肠内营养之前,应具体解释肠内营养的意义、重要性及实施办法。二十四、胃肠减压护理常规一、概念:胃肠减压术是惯用的护理操作技术,其目的是引流胃内积液及胃肠道内积气,减轻腹胀及缝合口张力,利于伤口的愈合。二、护理:1、向病人解释操作目的,以获得合作。2、减压期间应禁食、禁水,如需口服药时,需将药品研碎调水后注人,并用温水冲洗胃管,夹管l小时。3、清洁鼻腔,向病人鼻咽部插入胃内50~60cm,妥善固定。4、检查胃管与否畅通,减压装置与否有效,各管道连接与否对的。5、行胃肠减压时必须保持有效的负压,并保持引流畅通,避免扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。统计引流液的量及性状并及时倾倒。6、胃肠减压期间,每日应予以静脉补液,维持水电解质平衡,亲密观察病情变化。7、做好口腔护理,每日两次。激励病人作深呼吸,防止肺部并发症。8、拔管指征:病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。9、拔管时先将减压装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱病人屏气,先缓慢向外拉,预计胃管靠近咽喉部时,快速将胃管拨出,然后清洁鼻腔。二十五、T管引流护理常规一、概念:胆总管探查术后放置T型管,重要目的是胆道减压、防止术后胆漏、防止术后狭窄及术后经T管解决胆道残存结石等。二、护理:1、妥善固定。避