第16章 预防循证医学1

华北煤炭医学院省级精品课程流行病学课程负责人：袁聚祥第十六章循证医学（一）

主讲人：张天哲个人简介张天哲，1970年12月生，浙江海宁人硕士研究生，副教授，流行病与卫生统计学学科教师研究方向：传染病流行病学循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)是医学领域20世纪80年代兴起,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间,从而倍受医学界的关注,目前发展十分迅速,并被认为临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。本章重点掌握内容循证医学和Meta分析的概念；循证医学的产生和发展；循证医学实践的基础条件（三要素）；循证医学实践的步骤和方法（五步曲）；证据类别、来源及评价；循证医学模式下的临床实践内容；Meta分析的基本步骤；Meta分析中常用的统计模型和统计方法（略）；Meta分析的偏倚种类及其控制。“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”----------DavidSackett《Evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn’t》BMJ1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”--DavidSackett《Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM》2000“循证医学是指最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。”第一节概述循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）、循证医学的定义著名的临床流行病学家DavidL．Sackett将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决策的一门科学。”（一）对循证医学概念的理解1、循证医学是遵循最佳科学证据的医学实践过程2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据3、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件

4、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素

核心思想：在临床医疗实践中，对患者的医疗决策应尽量以客观的科学研究结果为证据。循证医学是医生在临床实践中必须遵循的科学原则。循证医学是一种临床医学模式，要求临床医生在进行临床诊治决策时，能够将经验和最新的科研成果有机地结合起来，同时要求患者积极参与决策，以期达到最佳的临床效果。开展循证临床实践，以科学研究的证据来指导临床实践，是促进临床医学的不断发展和进步，不断提高临床医生水平的重要途径。早期狭义的循证医学主要指循证临床实践广义的循证医学还包括循证宏观医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。临床实践是针对个体病人的宏观政策是针对群体的医疗卫生服务活动。典型的个体决策如一个病人应该用哪种治疗方案典型的群体决策如医疗卫生政策和管理方案。

（二）广义的循证观四川大学华西医院，身兼卫生部中国循证医学中心主任、中国Cochrane中心主任等诸多重要职务的我国循证医学专家李幼平教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观,其三要素为：（1）以事实为根据――循证决策（2）不断补充新证据――与时俱进updating（3）后效评价实践效果――止于至善强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效益。

（二）广义的循证观在传统医学模式下：①医生的临床经验是进行临床诊治的基础，其权威性很大程度上取决于个人的经验。②在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息，临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。③临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。④在某一特定课题范围内，临床经验和特长可以发展为临床医生进行临床实践的指南。（三）两种医学模式的临床工作的特点比较：在循证医学模式下:①在有可能的情况下，临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。②病理生理学是临床实践的基础，但不是充分的基础条件。③正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。

传统医学循证医学1证据来源动物实验、体外实验、实验室研究、零散临床研究、过时的教科书临床研究2收集证据不系统不全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心

传统医学与循证医学实践模式差异循证医学的理念并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，依靠最新证据进行临床决策，并不排除利用经验，而是不能完全依赖经验。即经验是必要的，但只能弥补科学知识的不足，从科学研究中学习应该是第一位的。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。二、循证医学的产生和发展历史1.循证医学其渊源最早可追溯到古希腊时期，希波克拉底认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。2.19世纪中期，法国大革命后兴起了“唯结果论”，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。3.1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane指出，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。4.1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。5.在ArchieCochrane他倡导下，20世纪80年代，医学界对一些重要疾病的某些疗法进行了系统综述（SystematicReview），其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的影响。6.流行病学研究方法的日益成熟，目前临床流行病学已经成为医学科学研究的方法学，因此临床流行病学是循证医学的基础，也为开展循证医学保证了高质量证据的来源。7.20世纪计算机和网络技术的发展，使信息的传播和获取变得快捷，从而为循证医学的产生奠定了技术基础。二、循证医学的产生和发展历史8.循证医学产生的另一个基础是人们对病因的认识。多病因论取代了单病因论，由于病因的多样化，使得疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同，因此仅靠传统经验医学去进行临床诊治是不可靠的，而是需要获取最新临床证据，针对具体病例作出切合实际的临床决策。9.20世纪80年代初期，加拿大学者DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，于1992年相继在美国医学会杂志《JAMA》等杂志发表了他们的实践研究成果，受到了临床医学界以及其他学者的重视。10.1995年Sackett受聘于英国牛津大学后，组建了循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter），并相继出版了循证医学专著及循证医学杂志。11.1993年在牛津召开了第一届世界Cochrane年会，正式成立了以已故英国著名流行病学学家和内科医师ArchieCochrane(1909-1988)的姓氏命名国际性协作组织——国际Cochrane协作网（TheCochraneCollaboration，CC），广泛地收集RCT的研究结果，在严格质量评价的基础上进行系统评价和Meta分析，将有价值的研究结果推荐给临床医生及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。12.到目前为止，世界上已经有13个国家相继成立了Cochrane中心，包括英国、澳大利亚、美国、荷兰、挪威、南非和中国等。我国于1999年在四川大学华西医院成立了中国循证医学中心及Cochrane中心，推动了循证医学在我国的发展。世界考科蓝协作组织

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

考科蓝:考证科学证据的蓝图著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作

医学实践的人类基因组计划Cochrane协作网标志阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。循证医学的重要人物布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-1991)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者循证医学的重要人物大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学的重要人物素质良好的临床医生最佳的研究证据患者的参与及合作临床流行病学的基本方法和知识必要的医疗环境和条件三、实践循证医学的基础条件三、实践循证医学的基础条件（一）素质良好的临床医生临床医生是实践循证医学的主体，与传统医学相比，循证医学模式对临床医生的素质要求更高。循证医学时代的医生应具备的四个条件是：①具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。②能够利用现代信息技术，跟踪医学科学的进展，及时获取最佳的研究成果，并应用于临床实践，以提高临床诊治技术和水平。③掌握医学科学研究的方法，利用其开展医学科学研究，解决临床疑难问题，为开展循证医学提高可靠证据。所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。④具有爱职敬业，不断进取，全心全意为患者服务的崇高医德。（二）最佳的研究证据证据是循证医学的基石。从某种意义上讲，医学实践从来都是依据证据进行决策的。只是，传统的医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。与医学实践和决策相关的证据是多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相关的，有些是间接相关的。最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原理、方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价所获得的新近最真实可靠的、且有实际临床应用价值的研究成果或证据。三、实践循证医学的基础条件（三）临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本理论和临床研究的基本方法是实践循证医学的学术基础。在收集最佳证据的过程中，必然运用到临床流行病学研究的核心内容：DME

临床研究如何设计？（design）如何正确测量各项指标？（measurement）如何正确评价提供的治疗手段和药物的效果？(evaluation)（四）患者的参与及合作循证医学的实施要求医生充分地关心和爱护患者，尊重患者的人权和正当的权益，把患者的利益放在决策的第一位，这样才可能保证有效的诊治措施取得患者的高度依从性，从而产生最佳效果。由患者参与决策是循证医学的重要特色之一，来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。（五）必要的医疗环境和条件进行循证医学实践需要两种技术装备为保障一是计算机网络技术二是现代化的诊疗设备因此，高质量的临床服务、必要的医疗环境和条件是成功实践循证医学的重要保障。临床医师的专业技能和经验临床研究证据病人参与EBM的三要素循证医学实践包括三个基本要素：病人、医生和证据。决策检索和收集证据严格评价证据提出临床问题指导临床决策循证医学实践的步骤（五步曲）效果的后效评价第二节循证医学实践的步骤和方法这是循证医学实践最基本但很重要的一步，问题来源于疾病预防、诊断、预后、治疗、病因、副作用等临床实践的各个方面PICO原则好的临床问题应包含四部分内容：患者或问题（Patientorproblem）干预措施（Intervention）对照干预措施（Comparisonintervention）结局指标（Outcome）（一）提出临床问题检索和收集证据严格评价证据提出临床问题指导临床决策循证医学实践的步骤（五步曲）效果的后效评价第二节循证医学实践的步骤和方法（二）检索和收集证据收集相关文献资料的过程是:①确定问题的关键词，即最能反映问题的有关词汇，检索时是依据提供的关键词收集相关信息。②选择数据库，一般先选择通过互联网检索Medline数据库。③制定检索策略。④联机检索，按照设计的检索方案进行检索⑤检索效果评价。检索和收集证据严格评价证据提出临床问题指导临床决策循证医学实践的步骤（五步曲）效果的后效评价第二节循证医学实践的步骤和方法在根据证据所属的研究类型，循证医学将临床文献依据的科学性和可靠程度一般分为五级水平：

一级：按照特定病种的特定疗法收集的质量可靠的随机对照试验的评价资料。

二级：单个大样本队列研究试验和不严格的RCT试验

三级：未采用随机方法进行对照分组的队列研究，

四级：无对照或低质量的临床病例分析。五级：个人（专家）经验性意见（三）严格评价证据证据分级从可靠性、真实性、适用性、临床应用价值对证据进行评价循证医学证据水