流行病课件：案例讨论完整版

案例讨论单元一现况研究案例1某市区疾控部门为摸清本区人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带情况，拟进行一次现况研究。该市区约16万余人，分为6个街道居委会，每个街道居委会下设13~15个居民委员会，每个居民委员会由1900~2100人，约500个家庭（平均每个家庭4口人）。该市区为一般居民，由各种职业人员组成。已知邻区调查结果HBsAg阳性率为9.5%。Q1：本次调查的目的是什么？预期分析指标有哪些？Q2：根据你所确定的调查目的，本次调查应采用普查还是抽样调查？如果采用抽样调查，如何抽样？Q3：根据所选抽样方法，确定本次调查的样本大小。Q4：本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制和评价调查资料的质量？街道办1街道办2居委会1家庭1居委会2居委会3家庭2家庭3居委会n……家庭m……街道办居委会家庭……计算样本量确定最小抽样单位（群）计算抽取群数4大人群按“群”编号随机抽取各抽样人群中的“群”确定抽样比例（1：40）街道办合并成抽样人群约4000人1000人/群4个群即每4万人抽取一个“群”街道办按人数进行就近拆分、合并成4大人群（约4万/大人群）1~40随机数2.在一个850人的群体中，1981-1983年某病发病情况如图，试计算每年年初的时点患病率、每年的年患病率、年发病率和三年累积发病率。单元二队列研究案例2

表3-2是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系的部分资料。研究者首先检测了1045名33-49岁男子的血清胆固醇含量，然后按其水平高低分为5组，随访观察10年后计算各组冠心病10年的累计发病率。血清胆固醇（mg/dl）观察人数病例数累计发病率（%）114-20920.96194-209115.26214-209146.70231-2092612.44256-2093215.31合计1045858.13表3-233-49岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累计发病率案例2上述研究属于何种类型的流行病学研究？与案例1比较，两者的相同点及区别何在？练习1

在一项关于吸烟与肺癌的队列研究中，获得如下资料：吸烟组肺癌的发病率为51.0/10万人年，非吸烟组的肺癌发病率为5.0/10万人年，而一般人群（全人群）的肺癌发病率为21.0/10万人年。请据此计算吸烟暴露对肺癌发病的各项效应测量指标，并对其结果做出解释与评价。练习2

在弗明汉心脏病研究中提供了该地区35-44岁男性人群中几种冠心病危险因素的相对危险度与人群暴露比例的资料（表1）。危险因素RRPePAR%收缩压≥180mmHg2.80.02X线上心脏扩大2.10.10吸烟1.90.72表1弗明汉35-44岁男子中几种冠心病危险因素的RR与PAR%请完成表1。PAR%与AR%有何区别？二者意义有何不同？相对危险度RR、人群暴露比例和人群归因危险度PAR%之间有什么关系？这种关系对于决策部门制订公共卫生政策有什么指导意义？单元三病例对照研究一、病例对照研究设计案例1

请考虑一个匹配病例对照研究，目的在于探讨饮用咖啡是否引起膀胱癌。对照应就下述哪些变量与病例进行匹配：年龄、性别、饮用咖啡浓度、咖啡加糖和吸烟，请说出你的理由。如果进行调查，要询问近期咖啡饮用情况吗？你会对温习每个病例的病理报告感到厌倦吗？如果应用医院病例做对照，应当避免具有何种特殊疾病的病人？案例2

计划进行一项病例对照研究以调查饮酒与心肌梗死的关系。病例选自某医院的心脏科。对照的选择有两个方案：一是由事故所致外伤病人组成，他们均为该院急症患者；二是由医院管辖区人群的一个代表性样本组成。请问：哪个对照组将产生较大的OR？对这类调查，选择对照组应当注意什么？提出一个适宜的对照组。二、病例对照研究资料分析1.HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料见下表。病例对照合计HBV+9849147HBV-116071合计109109218HBV感染与原发性肝癌的关系Q1：根据上表资料计算χ2、OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？1.利用χ2检验来检验病例组与对照组两组暴露率在统计学上有无显著性差异：

H0：HBV感染与原发性肝癌无关联。

H1：HBV感染与原发性肝癌有关联。

χ2＝[(ad-bc)2N]/[(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)]

＝[(98*60-49*11)2*218]/(147*109*71*109)

＝50.15

ν=1P<0.001

根据χ2检验的结果，拒绝H0，接收H1，即HBV感染与原发性肝癌有关。2.估计HBV感染与原发肝癌的联系强度：

OR＝ad/bc=(98*60)/(49*11)=10.91

说明感染乙型肝炎与原发肝癌有较强的联系，即原发性肝癌感染HBV是对照组的10.91倍2.疾病控制部门作水痘疫苗对学校水痘集中发病保护效果的配对病例对照研究，共调查288个对子，资料整理表如下。对照病例合计免疫非免疫免疫145872非免疫7209216合计21267288Q1：根据上表资料计算χ2、OR，计算结果说明了什么问题？3.为了研究吸烟与肺癌的关系，Doll和Hill于1948年4月至1952年2月近四年期间，收集了伦敦及附近20多所医院诊断为肺癌的住院病人为调查对象。一部分肺癌病人是经病理组织学或痰的细胞学检查，一部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊的。上述医院在四年内凡新收纳的肺癌及胃癌、肠癌、直肠癌等患者，都由调查人派去调查员调查。每调查一例肺癌病人同时配一例同医院同期住院的其它肿瘤病人作对照，肺癌组和对照组均详细询问即往和现在的情况并填入统一的调查表。调查员是具备四年该科调查研究经验的人员。问题：根据什么说此工作是属于病例对照研究？选用住院的肺癌病人作调查对象是否有代表性，在住院病人中选取对照组如何保证与肺癌组有可比性？对照与肺癌病人配对的条件是：①年龄相差少于5岁，性别相同；②居住地区相同；③家庭经济情况相似；④同期入院并住同一医院。为了使结果更有说服力，还选择了普通医院的非肺癌病人作为对照，配对条件与上同。肺癌组与对照组年龄、性别均衡性比较见表4-1。

表4-1年龄、性别均衡性比较年龄（岁）肺癌组对照组男女男女25-17317335-116151161545-493384933855-545345453465-741861818618合计13571081357108肺癌组与对照组病人为什么要考虑这些配对条件，还应考虑什么干扰因素?问题：4.作者对各项调查内容均有明确的规定。其中吸烟者的定义是：一个人每日吸一支及一支以上的纸烟持续一年之久者。不足此标准列为非吸烟组。为检查调查对象及吸烟史回答的可靠性，作者随机抽查了50例，问过吸烟后，间隔6个月作第二次重新询问。两次回答的结果见表4-2。表4-2两次询问吸烟量（支/日）人数分布比较第二次询问合计0-1-5-15-25-50-第一次询问0-8191-4155-11331715-4911425-13450-101合计8618135050病例对照调查时进行这种检验的必要性如何？你对调查对象对吸烟量回答的准确性估计怎样？5.通过调查，作者将男性患者的吸烟与肺癌间的关系汇成表4-3。你认为吸烟与男性肺癌存在有联系吗？如何分析判断？吸烟情况肺癌组对照组吸13501296不吸761合计13571357吸烟者占%99.4895.50问题：表4-3肺癌组和对照组吸烟习惯比较（男）6.作者进一步把男性肺癌组与对照组按吸烟与否，每日吸烟剂量进行分析，见表4-4。吸烟剂量（支/日）肺癌组对照组例数%例数%070.5614.51-493.6916.75-51638.061545.315-44532.840830.125-29922.116211.950以上413.0201.5合计1357100.001357100.00表4-4每日吸烟与肺癌的关系（男性）问题：

另以调查对象吸烟总量计算值与肺癌的关系分析，见表4-5。组别不同吸烟总量的人数合计07655000015000025000050000男性病例对照合计749516445299411357619161540816220135768140131853461612714女性病例对照合计18202421187108532115116210871413932249216表4-5吸烟总量（克）与肺癌的关系问题：问题：6.从表4-4、表4-5的资料可以分析什么趋势？试计算常用的指标表明这趋势。7.从本次吸烟与肺癌的病例对照研究中可得出什么结论？剂量反应关系分析以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的OR、χ²、总的χ²检验及趋势χ²检验。趋势χ²检验4.对435例食管癌及451例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。Q1：饮酒者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限为多少？Q2：食管癌与饮酒的联系在统计学上是否有意义？Q3：你认为饮酒与食管癌有因果关系么？分析步骤1：列出资料整理表分析步骤2：计算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步骤3：根据以上计算结果下统计学结论χ2

=32.74>3.84，所以P<0.05，认为食管癌与饮酒的关联具有统计学意义。OR95%CI为（1.73，3.04），不包含1，所以也可判断食管癌与饮酒的关联具有统计学意义。

根据以上统计学分析，你认为饮酒与食管癌有因果关系么？具有统计学关联是否一定可以判定具有因果关联？病例对照研究的缺憾：由果及因！思考本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。Q4：吸烟者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限为多少？Q5：吸烟与食管癌有无联系？Q6：你认为吸烟与食管癌是否有因果联系？Q7：在饮酒与食管癌的联系上，吸烟是不是一项混杂因素？为什么？分析步骤1：列出资料整理表分析步骤2：计算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步骤3：根据以上计算结果下统计学结论经检验，χ2=56.56>3.84，P<0.05，认为吸烟与食管癌的关联具有统计学意义。根据以上统计学分析，你认为吸烟与食管癌有因果关系么？在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是不是一项混杂因素？为什么？

如何对混杂进行判断？思考吸烟者中265例病例及151例对照为饮酒者；不吸烟者中有63名病例和107例对照为饮酒者。Q8：你如何列表比较？Q9：在饮酒与食管癌的联系上，吸烟是否为混杂因素？Q10：排除吸烟影响后，饮酒的OR值是多少？95%可信限是多少？Q11：这样分析是否排除了吸烟的混杂作用？Q12：请检查在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是否为混杂因素？分层分析的步骤按归纳表整理资料，先不分层，计算χ²和OR按估计的混杂因素分层，并计算各层χi²和ORi比较各层的OR值：

各层的OR值方差不齐——为混杂因素若方差齐性——继续以下的步骤：判断分层因素的特性，并计算χ²MH、ORMH和95%CI判断分层因素是否为混杂因素：

OR（分层前）≈ORMH

无混杂存在

OR（分层前）>ORMH

正混杂

OR（分层前）<ORMH

负混杂分析步骤1：列出资料整理表分析步骤2：计算吸烟者和不吸烟者中饮酒与食管癌关联的OR值2.27<2.29,1.22<2.29因为吸烟和不吸烟两层的OR值基本一致（Woolf齐性检验略），故需计算总χ²值、总OR值再判断Mantel-Haenszel法计算调整的χ2分层分析

总OR计算：总OR95%CI=分层分析∑(ai)=328∑E(ai)=303.70EV(ai)=40.01

χ²M-H=14.76ORM-H=1.686（分层前OR=2.29）

ORM-H的95%CI：1.245～2.281

分层分析的结果表明饮酒与食道癌有联系，只是前者的联系强度强于后者。这是由于吸烟这一混杂因子造成的。吸烟增加了饮酒与食道癌的联系，属正混杂。分层分析在分析饮酒与食管癌的关联强度时，如何排除吸烟影响？如何分析吸烟与食管癌的联系中，饮酒是否为混杂因素？Mantel-Haenszel分层分析同理思考病例对照资料分析—其他的方法介绍在饮酒与食道癌的病例对照研究中，考虑到年龄可能是混杂因素，按年龄分层后整理资料饮酒与食道癌按年龄分层后的分布年龄组病例对照饮酒不饮酒饮酒不饮酒1(25-34)

1

0

91062(35-44)

4

5261643(45-54)2521291384(55-64)4234271385(65-74)193618

886(75-85)

5

8

0

31合计96104109665对此资料如果不考虑年龄的混杂作用，可以简单的估计饮酒与食道癌的优势比OR=(96

665)/(104

109)=5.63如果考虑年龄的混杂作用，就要分层估计OR，但本资料的第一组和第六组都出现频数为0，显然不能估计OR，分层后这部分资料的信息将丧失运用logistic回归模型就可以很好的利用所有信息，校正混杂作用，估计排除年龄影响后饮酒与食道癌的关系。设