精神病学课件：躯体治疗（抗精神病药）完整版

躯体治疗（抗精神病药）10/16/2023110/16/2023292躯体治疗的概念精神障碍的躯体治疗主要包括药物治疗和电抽搐治疗.药物治疗是改善精神障碍,尤其是严重精神障碍的主要和基本的措施.电抽搐治疗在精神障碍急性期的治疗中具有一席之地,曾经广泛应用的胰岛素休克治疗和神经外科疗法现在已经少用或限制使用。10/16/202329310/16/2023一.抗精神病药物(一)药物种类:

第一代抗精神病药物—D2受体阻断剂第二代抗精神病药物—5HT2/D2平衡拮抗剂第三代抗精神病药物—D2受体阻断/D1部分激动/5HT2阻断/5HT1部分激动（DA、5HT系统稳定剂）310/16/202329410/16/2023第一代抗精神病药物主要作用于D2受体

1、主要包括按结构分：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂按作用效价分：高效价、低效价二类

2、对阳性症状安全有效.410/16/202329510/16/2023适应证控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激越、紧张症候群等具有明显疗效。对阴性症状及伴有抑郁症状疗效不确切.治疗精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍及伴发精神病性症状的心境障碍、谵妄和痴呆伴发行为精神障碍；继发于躯体疾病、物质依赖等精神症状；儿童期相关精神障碍.510/16/202329610/16/2023临床应用的局限性（1）不能改善认知功能（2）对阴性症状作用微小，可产生继发阴性症状（3）约30%患者的阳性症状不能有效缓解（4）引发Eps和TD的比例较高（5）影响患者用药的依从性（6）药物对患者工作能力改善不明显610/16/202329710/16/2023第二代抗精神病药临床药理作用特点:（1）具有较高的5-HT2受体阻断作用，又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）（2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性.（3）临床作用谱广，引发EPS比率较小或不明显（4）包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平.710/16/202329810/16/2023临床作用：对阳性和阴性症状多有效不良副反应少，依从性好。810/16/202329910/16/2023第三代抗精神病药物－阿立哌唑(Aripazole)药理作用特点对5-HT1受体部分激动作用对D1受体部分激动作用对5HT2、D2为阻断作用为DA/5HT系统稳定剂小剂量增加海马、前额叶DA的释放；大剂量增加伏隔核区DA的释放.910/16/2023291010/16/2023药代动力学口服3-5小时达峰在肝脏经P450、2D6、3A4代谢T1/2为40小时治疗精神分裂症常用剂量10-30mg/d1010/16/2023291110/16/2023适应证精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、巩固期、维持期治疗;器质性精神病;躁狂症等.1110/16/2023291210/16/2023抗精神病药物副反应涉及多个系统：1.神经系统2.消化系统3.内分泌系统4.血液系统5.心血管系统6.泌尿系统7.免疫系统8.其他系统1210/16/2023291310/16/2023抗精神病药物的不良反应比较CNS系统第一代药物氯氮平利培酮奥氮平喹硫平EPS0

++0+0

+0TD

+++0+??癫痫发作

0

++++0++镇静、嗜睡

+

+++++++++恶性综合征++++？直立性低血压+

+++0

+++++0QTc延长0

++00

+00

+肝酶升高0

++0

+0

+0

+0

+抗胆碱能样反应0

++++++0+0粒细胞缺乏症++++000催乳素升高++

+++0+

++0

+0射精量减少0

+0000体重增加0

+++++++++++1310/16/2023291410/16/20231.过度镇静机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平处理：①睡前服用②严重者减药或换药③告诫勿开车、操纵机器、高空作业.1410/16/2023291510/16/20232.体位性低血压机制：药物对α-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平亦有报导处理：告诫患者、起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位、监测血压、必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药.1510/16/2023291610/16/20233.流涎机制：药物激动毒蕈碱能M4受体有关.药物：氯氮平最多见，以64.3%患者出现。最近发现氯氮平不增加唾液量而是减少了吞咽.处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药.1610/16/2023291710/16/20234.锥体外系不良反应机制：药物阻断多巴胺受体药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、奋乃静、利培酮剂量相关EPS，余药风险较低处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平，喹硫平等.（包括EPS表现和TD）1710/16/2023291810/16/20235.催乳素水平升高机制：药物拮抗下丘脑——垂体结节漏斗区DA

受体有关。可能影响月经、性功能、骨质疏松药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮平剂量相关性升高催乳素处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处理1810/16/2023291910/16/20236.抗胆碱作用引发的症状机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关，表现有外周和中枢抗胆碱能样症状药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮平多见处理：减药或停药、对症处理.1910/16/2023292010/16/20237.体重改变机制：可能与药物的强5HT2c和H１受体亲和性有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导致糖脂代谢障碍，诱发II型糖尿病药物：氯氮平>奥氮平>喹硫平，第一代药物亦可致体重增加，氟哌啶醇不明显处理：控制饮食，增加活动.2010/16/2023292110/16/20238.心血管系统机制：比较复杂可能与药物致迷走神经松驰，反射性心动过速及α-肾上腺素能受体阻断作用有关，或可能对心肌的直接作用等。表现有血压变化、心动过速或过缓，EKG变化（ST-T波改变，T波平坦或倒置、Q-T间期延长，心律改变传导阻滞等）。心律紊乱（如心室纤颤、心室扑动）可致猝死.2110/16/2023292210/16/20239.恶性综合征或称高热征候群机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关发生率（我国）0.12-0.2%；欧美0.07-1.4%，男﹕女

=2﹕1危险因素：药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者。死亡率20-30%表现：高热、肌紧张、意识障碍、自主神经功能不稳定，病程数小时~数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg4小时一次；

ECT治疗.2210/16/2023292310/16/202310.诱发癫痫机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发。氯氮平较多见（年发生率：

300mg/d，为1%-2%；300-600mg/d，3%-4%；600-900mg/d,5%）处理：并用抗痉挛药（避免合用卡马西平）减量或换药监测血药浓度和EEG.2310/16/2023292410/16/202311.血液系统改变药物可诱发WBC改变，多为WBC减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞、网赤细胞下降机制：特异质反应：骨髓抑制，原因和机制不详药物：均可引发，氯氮平是其他药物的10倍。发生率1-2%，女性多见处理：①WBC低于3000/mm3，粒细胞低于1500，监测

WBC，每周二次；②WBC低于2000，粒细胞低于1000，停用氯氮平，每日检测血常规，骨髓检查，支持疗法，抗感染，升白药。无合并症，则一周后WBC回升，2-3周正常，今后不宜再服此药.2410/16/2023292510/16/202312.猝死生前无致死性疾病，突然死亡，死后尸检未发现可解释的死因，发生率0.5%机制：尚不明了。可能与药物抑制细胞膜泵，使细胞内外

K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停临床表现：昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。有报导提出氯氮平治疗者约1/3000-4000会发生猝倒休整和吸抑制或心脏停搏处理：复苏抢救。重在预防。抗精神病治疗前排除心脏疾病，治疗中监测心电图.2510/16/2023292610/16/202313.过量中毒可能缘于自杀或服误临床表现：第一代药物主要表现嗜睡→昏迷，严重的EPS、抽搐、低血压，瞳孔散大（严重者瞳孔可缩小），EKG改变，可并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血。抢救不力可致死。处理：早发现、早诊断、洗胃、支持治疗和对症治疗（抗休克、升压、扩充血容量、纠正心律、慎用中枢兴奋剂、防惊厥，必要时可用美解眠、利他林、促进意识恢复）.2610/16/2023292710/16/2023总结抗精神病药物是躯体治疗中的一种方法.抗精神病药物目前有三代:第一代以氯丙嗪为代表;第二代以氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平为主;第三代以阿立哌唑为代表.三类药物的作用机制有所不同.2710/16/2023292810/16/2023第一代抗精神病药物—D2受体阻断剂第二代抗精神病药物—5HT2/D2平衡拮抗剂第三代抗精神病药物—D2受体阻断/D1部分激动/5HT2阻断/5HT1部分激动（DA、5HT系统稳定剂）临床适应症:2810/16/20232929