孔光一教授治疗慢性泄泻经验

孔光一教授治疗慢性泄泻经验

孔光一教授是中国著名的中医医生。他对研究和长期临床经验研究了60多年，并进行了长期的临床教育。从1990年到2008年，他被提升为中国第一批、第三和第四位著名中医专家的学术经验遗产案例领导者。孔光一教授擅长治疗内、妇、儿各科杂病,对脾胃学说研究尤深,临床治疗慢性泄泻颇有心得,疗效显著。笔者有幸随师侍诊,现将其治疗慢性泄泻的经验总结如下。1泻泻和湿邪证慢性泄泻指以大便次数增多,粪质清稀或如水样,长久不愈为临床特征的病证。孔老认为,临床上导致慢性泄泻的主要病因为脾虚失运和湿邪偏盛,其病机有二:一是脾主升清,脾虚则中气下陷,升清失常,清气在下则发为泄泻;二是脾性喜燥恶湿,湿邪太过,壅滞脾土,亦能致泻。《素问·阴阳应象大论》云:“湿胜则濡泻。”二者互为因果,虚实错杂。脾气虚弱,运化失职,则湿邪愈盛;湿邪阴凝,郁遏中阳,脾气不升,则清气下流。故临床上孔老常权衡两者关系,巧妙配合运用升阳除湿与益气调脾二法,疗效颇佳。2杨除湿法2.1取法升阳、补阳、升阳孔老认为,湿邪腻浊交结,最易郁遏机体的阳气,太阴湿土得阳始运,喜燥恶湿,若湿遏脾阳,脾不升清,清气在下,则发为泄泻,临床表现除泄泻无度外,还可见四肢沉困,神疲乏力,或四肢冰冷,舌苔滑腻,脉濡缓等,治以升阳除湿法。孔老指出升阳不等于补阳,系升发少阳春升之气。胆为阳中之少阳,禀东方木德,属甲木,主少阳春升之气,春气升则万物皆安,这是自然界的规律。人与天地相参,胆气升发条达之性正如春气之升,胆气升发疏泄正常,则脏腑气机升降出入正常,《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“胆者,少阳春升之气,春气升则万物化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泄、肠痹不一而起矣。”升阳之品多升散行透,故又名“风药”,所谓风能胜湿,即升阳之品具有发散祛邪、开郁畅气、燥湿化痰等作用。临床上孔老常用的升阳药有柴胡、葛根、茵陈、白芷、羌活等。2.2茯苓、薏养殖药孔老临床上一直强调审因论治,病为湿遏脾阳,故脾阳不振为其果,湿邪郁遏才是其因。湿邪可自外感或内生,侵袭机体后又可寒化或热化,所以孔老按照病变的部位、发病的阶段、病证的反应灵活选用渗湿、燥湿、利湿、化湿诸法,渗湿药习用茯苓、薏苡仁,燥湿药习用黄连、黄柏、秦皮,利湿药习用车前子、瞿麦,化湿药习用藿香、佩兰等。凡属外感误治,湿热内陷,郁遏脾阳,胁热下利者,孔老喜用葛根芩连汤加减,该方葛根既能发散外邪,又能升阳举陷,配以黄芩、黄连能清热燥湿;饮食不节、湿郁胃肠者,常以茵陈白芷汤加减,该方以茵陈、白芷升阳解郁,茯苓健脾渗湿,藿香芳香化湿,秦皮、黄柏苦寒燥湿;脾胃虚弱,中气下陷,湿热内扰,虚实错杂者,多采用东垣补脾胃泻阴火之升阳汤加减,以太子参、黄芪健脾,在此基础上酙用柴胡、葛根升阳,另以黄芩、黄连、黄柏等泻阴火,车前子、炒栀子泻湿热。2.3辨治温补,投资以温补孔老指出,湿邪易遏脾阳,使阳气内郁于里,而不能外达四肢,故易出现四肢厥冷,症候与脾肾阳虚甚为相似,若临床不加鉴别,一遇泄泻、肢冷并见,即投以温补,此属误治。脾肾阳虚者,临床证见四肢冰冷而有汗,脉细微弱,舌淡胖,苔薄,治疗重在温阳健脾;湿遏脾阳者,虽见四肢冰冷,但由于三焦不通,所以多脚凉而无汗,脉轻取细微,重取滑利,舌苔滑、厚腻,治宜升阳除湿,待湿邪渐去之后,即是脾阳得复之时。此外孔老一直强调,若患者湿遏脾阳和脾肾阳虚同时出现,治疗应分清主次,立法应按步就班,首先祛邪除湿,待三焦通利后,方能温补,否则不但起不到治疗作用,还会生助热留邪之弊。3益气健脾法3.1气调营养法孔老认为,甘温益气法能温补脾胃,系治疗脾气虚弱的正法,但临床应用时必辅以调脾行气,因为脾以运为健。李东垣一直强调脾胃损伤、元气不足是导致一切疾病的原因,但临床上,疾病多见虚实错杂,极少有单纯的脾虚患者,如果只因一时的邪盛而出现暂时的脾虚现象,孔老认为益气法是禁用的,因为益气之品多甘温,甘者有恋邪之弊,容易闭门留寇;又邪多性热,用温者等于火上浇油,实属大忌。其实治疗此类疾病只要通过调运脾胃,祛邪外出,待邪渐去,脾气就会慢慢恢复,即“邪去正自安”。而且益气法只能在三焦通调的情况下才能使用,否则药力必不能到达病所,故临诊时孔老必补调并用。3.2正虚阴病、火食气孔老治疗脾气虚弱的患者喜用六君子汤,该方以四君、二陈相合而成,调补兼备,疗效平中见奇。益气调脾法,理应以甘温益气为主,行气调脾为辅,但孔老认为甘温过用能助热,即“壮火食气”,唯有少少与之方能达到“少火生气”的效果。诸参中,孔老临床尤喜用太子参,因其生于江南,性味和平,益气而不温燥,健脾而不助邪,故适用于正虚而邪未尽的患者。若邪尽正虚,则党参易太子参,增强益气健脾之效;肺脾两虚,则选用沙参,肺脾同补;气阴两伤,选用西洋参益气生津;气虚及阳、四肢逆冷、腹痛绵绵,加干姜温中助阳;泄泻无度,加用炮姜,温阳止泻,即仲景理中法。理脾方面,孔老常结合宽中理气、燥湿化痰、行气消胀3法,药用苏梗、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、枳壳等,意在通调三焦气机,务使脾胃恢复升降之职。4清阳利湿、痛泻下案患者,男,26岁。2009-06-23初诊。主诉:腹泻多年,伴小腹痛两个月余。现病史:患者由于工作关系,时常出外公干,交际应酬,烟酒不断,终日大便稀溏,日行数次,近2个月腹泻加重,伴小腹隐痛、里急后重,故前来就诊。现症:小腹隐痛,便稀后重,纳食正常,尿黄短,口渴引饮,左脉弦数,舌淡,苔白腻。诊断为泄泻,证属内有停饮、困迫大肠,治宜升清阳、利湿热、止痛泻。处方:白芷10g,茵陈10g,葛根15g,藿香10g,秦皮10g,黄连5g,黄芩10g,茯苓15g,车前子10g(包),白术10g,炒山楂15g,陈皮6g,木香5g,炒白芍10g,甘草5g。7剂,水煎,每天1剂,分两次口服。嘱患者戒烟酒,忌生冷、肥甘厚味。二诊:腹痛减,偶肠鸣腹胀,便稀日行2次,后重感减轻,尿稍畅、黄减,渴饮减,纳佳,脉弦,舌淡,苔薄。上方加厚朴10g,续服10剂。三诊:腹胀痛除,便稀日行1次,渴饮止,但小便偶发黄,舌淡,苔薄白,脉微弦。上方白术增至15g,去炒山楂,加黄柏15g。续服10剂。四诊:大便成形,每天1行,腹痛未犯,尿畅不黄,口中和,舌淡红,苔薄白。上方去黄柏,加党参5g、麦冬15g。再服10剂。5泻火之气调停饮时值夏至,素体湿盛之人多因暑热引动内湿,而成泄泻。脾为阴土,喜燥恶湿,脾虚则运化失常,水液输布失职,下注大肠,引起泄泻。《温病条辨》记载“酒客久痢,饮食不减,茵陈白芷汤主之”,指出湿热在大肠也可致痢,饮食不减是辨证之关键。孔老根据多年临床观察,发现停饮也能致泻,并指出《伤寒杂病论》早有提示渴者采用五芩散、不渴者采用茯苓甘草汤治疗停饮。方中茵陈、白芷、葛根升阳化湿止泻,藿香芳香辛散、芳化暑湿,秦皮、黄芩、黄连能厚肠而燥湿止泻,茯苓、车