《内经》劳,五劳所伤辨析

《内经》劳,五劳所伤辨析

200年前出版的《内经》中，古人对疲劳和疲劳的理解得到了充分的理解。历代医家对虚劳一门也都各有心得发明,然其病情复杂,后世医家亦见仁见智,众说纷纭。笔者认为探讨本病的病名、病因及治则对研究本病并对指导临床颇有深意,兹据所积累的资料,归纳整理辨析如下。1两组病名相同虚、劳、损都始见于《内经》,《素问·通评虚实论》给“虚”下了一个很明确的定义:“精气夺则虚”,对于“劳”虽没有正面解释,但有“五劳所伤”之说。稍晚于《内经》成书的《难经》创立了“五损”之说:“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床”。皮毛、肉、血脉、筋、骨谓之“五体”,“五损”就是指上述形体的损伤,反映了五脏精气的亏损。据汉·许慎《说文解字》:“劳,剧也”,又说“用力者劳”,可见“虚”是人体阴血与阳气的消耗不复,“劳”是指人体任何器官的过用或动作过极皆可因劳致病。至汉代张仲景在《金匮要略》虚劳篇中将虚劳合称,作为一个病名首次提出来。仲景笔下的虚劳病是以一系列脾肾阳虚证候为主要表现的慢性虚弱性疾病,是劳伤所致的慢性衰弱疾病的总称。仲景之虚劳是一个有特定范围的“病”,与《内经》、《难经》之虚、劳、损是泛指五脏气血阴阳虚衰的“证”不同。隋唐时期《诸病源候论》、《千金方》等著作在祖述《内经》、《难经》有关五脏虚损论述的基础上,进一步扩大了虚劳的范围。《诸病源候论》所载“虚劳诸候”把许多慢性病的后期阶段都划属于虚劳,其后《备急千金要方》、《外台秘要》均以此为宗。清·吴谦等《医宗金鉴·杂病心法要诀》亦对本病的病名含义作了阐述:“虚者,阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者,外而皮、脉、筋、骨,内而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者,谓虚损日久,留连不愈,而成五劳、七伤、六极也”。至现代医家们将虚劳的范围进一步扩大,凡以脏腑元气亏损,精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证均属本病的范围。2疲劳的原因2.1受生之时有定分发素体怯弱,形气不充,脏腑不荣,生机不旺之人,易患虚劳。徐灵胎在《元气存亡论》中强调禀赋在病变过程中的决定作用时说:“当其受生之时,已有定分焉”。龚居中《红炉点雪》也指出“禀赋素弱,复劳心肾”对形成虚劳的重要性。明末医家汪绮石在《理虚元鉴·虚症有六因》中云:“因先天者,指受气之初,父母年已衰老,或乘劳入房,或病后入房,或色欲过度,此皆精血不旺,致令所生之子夭弱”,清·顾松园著《顾氏医镜》也提出“先天不足”是致虚劳之因。2.2生活因素2.2.1嗜欲无节,积微成损,以杂养成劳汉·张仲景《金匮要略》中就提及“房劳伤”是导致“五劳虚极”的基本原因之一。戴元礼《证治要诀》中也强调“嗜欲无节……积久成劳”,其后,金元·朱丹溪《格致余论》,明·张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损》,清·顾松园《顾氏医镜》等均有此认识,可见恣情纵欲,耗损真阴,积微成损,积损成衰,形成虚劳乃为临床所常见。2.2.2内容三:五劳、六极、七伤《素问·宣明五气篇》提出劳倦内伤为虚劳的重要起因之一:“五劳所伤,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”。张仲景归纳虚劳病之病因大致有三:五劳、六极、七伤,六极指精、气、血、筋、肉、骨的极度劳损,七伤中又有“劳伤”;隋·巢元方《诸病源候论》所概括虚劳的病因中也分为五劳、六极、七伤,而疲劳则是五劳之一;唐宋时期《诸虚门》中明确认识到:“五劳六极之证非骨蒸传尸之比,多由不能摄生,始于过用所致”;明·张景岳又言:“劳倦不顾者多成劳损”,可见劳倦过度是形成虚劳的重要原因之一。2.2.3阴阳应象大论“则劳肾”《诊家四要》提出“曲运神机则劳心,尽心谋虑则劳肝,意外过思则劳脾,遇事而忧则劳肺,色欲过度则劳肾”,《素问·阴阳应象大论》所谓“怒伤肝”,“喜伤心”,“思伤脾”,“忧伤肺”,“恐伤肾”,均可造成脏腑亏损,神气过耗而致虚劳。汉·张仲景《金匮要略》,隋·巢元方《诸病源候论》,明·张景岳《景岳全书》,清·顾松园《顾氏医镜》,清·何炫《何氏虚劳心传》,也均阐述了七情致劳。2.2.4从偏—饮食不节《素问·五脏生成篇》在讨论“五味之所伤”时说:“是故多食咸,则脉凝泣而变色;多食苦,则皮槁而毛拔;多食辛,则筋急而爪枯;多食酸,则肉胝■而唇揭;多食甘,则骨痛而发落”。说明偏食会损伤形体脏腑而可能引起虚劳。仲景《金匮要略》,戴元礼《证治要诀》,张景岳《景岳全书》,何炫《何氏虚劳心传》也均提出了饮食不节,可以致劳。饮食不节,损伤脾胃,久则脾胃功能日益衰弱,脏腑气血失于濡养,日久由虚而损,遂成虚劳。2.3可能引起内容的“虚”现象隋·巢元方尤其强调大病之后,气血减耗,脏腑未和,复感外邪,常可引起虚劳病候。明·汪绮石《理虚元鉴》总结的致虚劳的六因之一即“痘疹病后之因”。笔者认为,大病或久病之后,脏气过伤,病后正气虚羸,不易骤复,加之失于调治,每易酿成虚劳。2.4““最虚不入”“无病”“不病更虚致“虚损”明·汪绮石《理虚元鉴》中提出“医药之因”是导致虚劳的六因之一;明·张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损》中也提出“疾病误治及失于调理者,病后多成虚损”;清·顾松园《顾氏医镜》认为虚劳病皆为内伤脏腑所致,但其提出与误治有关,举凡辛散、苦寒、补中升提、引火归元,用之不当,皆足以动火伤阴,而成虚劳,此说法补充了前人在认识虚劳病因上的不足。笔者认为,误治不仅仅包括医家对患者治疗用药之误,还应该包括某些药物的副反应及某些生化检查和放、化疗等对人体正气造成的损伤。2.5病在人不因东北部之壁而受病于外者《理虚元鉴》中致虚劳的六因之一即“外感之因”,清·吴澄《不居集》中曰“外损一证,即六淫中之类虚损者也,凡病在人,有不因内伤而受病于外者,则无非外感之证,若缠绵日久,渐及内伤,变成外损,……然其中之虚虚实实,不可不察。有外感之后,而终变虚劳,亦有虚劳而复兼外感,此二者是易混淆,辨别不明,杀人多矣!此其大义,所以当辨”。所以外邪入里,久踞不去或变生痰浊、瘀血、水饮、滞气,削弱、消磨正气而致虚劳者,亦不可忽视。3认为“平衡”以针,而调以甘药早在《内经》时期就提出了对“虚”、“劳”、“损”的治疗大法,即“虚则补之”,“劳则温之”,“损者益之”,其他如:“阴阳形气不足,勿取以针,而调以甘药”,“形不足者温之以气,精不足者补之以味”等,有关虚劳治法的论述,也极其精辟。在《难经》中提出了对虚劳的五脏治法,主张:“损其肺者益其气;损其心者调其营卫;损其脾者调其饮食,适其寒温;损其肝者缓其中;损其肾者益其精。”可以说是对虚劳治法的重要发展。其后,历代医家对虚劳的认识不一,见解分歧,故在学说方面都是各圆其说,治疗方法迥异,但却使虚劳理论的研究渐臻完善。3.1温补学校温补学派虽然对虚劳治疗均倡导温补,但在温补何脏又有各自的阐发。3.1.1强泻肾,突出涉及之用药、以脾为主此种治疗方法当首推汉·张仲景《金匮要略》,自从此书出现之后,虚劳才有了直接用于临床的治法方药,后世的许多治虚劳的处方,大都是在小建中汤、肾气丸方等方剂的基础上发挥出来的。宋·许叔微在《本事方》及《本事方续集》中对虚损证强调治从脾肾,明代温补派宗师薛立斋治疗内伤杂症,强调以脾胃为本,不效则改用或兼用补肾。这对虚损累及多个脏腑,一方难以求全的复杂证候,提供了新的治疗手段。其他如赵献可“滋化源”的方法及李士材脾肾先后天根本论等,都对虚劳论治有所贡献。3.1.2“胃不和则则”“则”金元时期李东垣著《脾胃论》认为“劳伤脾气,清气下陷”,“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃不能滋之”,“内伤脾胃,百病由生”创建了“补土派”,河间《宣明论方》、《素问病机气宜保命集》,以《难经》为宗,认为“上下传变,不过脾胃,五脏条分,各有主张。”清·薛生白《扫叶庄医案》中有“久病务以饮食为先”,“用药全以胃气为主”等见解,均认为治疗虚劳当以脾胃为要。3.1.3肾博伦的治疗唐宋时期,严用和《济生方·五脏门》中,有五脏六腑虚实论治,对五脏六腑虚证论治颇为丰富,并提出了“补脾不如补肾”的治疗原则。3.1.4“凡虚损之气,则即必及于精”明代张景岳强调肾与命门的真阴真阳、水火、精气在维持人体生命上的重要作用,提出“阳常不足,阴本无余”的精辟见解。在《景岳全书·虚损》中云:“凡虚损之由……无非酒色劳倦,七情饮食所致。故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤于精,精伤必及于气”;“五脏之伤,惟心为本”,在虚损累及多个脏腑、证候复杂,一方难以求全的情况下,强调心肾在虚劳论治中的地位,补充了前人之不足。3.2阴虚证本虚朱丹溪著《格致余论》,倡“阳有余阴不足”论,重视摄养精血,他擅用滋阴降火及泻火保阴之法,如《丹溪心法·火》“阴虚火动难治,火郁当发,看在何经,轻者当降,重者则从其性而升之,实火可泻……虚火可补,有补阴即火自降,以黄柏、生地黄之类;阴虚证本难治,用四物汤加黄柏降火补阴;龟版补阴,乃阴中之至阴也。”丹溪之后,王节斋著《名医杂著》中云:“人之一生,阴常不足,阳常有余,况节欲者少,过欲者多,精血既亏,相火易旺,火旺则阴愈消”。此后,缪仲淳为明代擅用养阴之大师,他对脾阴不足有较深刻的认识,云:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”顾松园著《顾氏医镜》指出“虚劳一证,世之偏于阴虚者,比比皆是,其治有三大要法:一曰补肾水,二曰培脾土,三曰慎调摄。”清代名医叶天士又创“养胃阴”之说。值得一提的是张介宾、高鼓峰等温补派学家对养阴亦颇为重视,尤其是张氏《真阴论》,不仅纠正了他早年所作《大宝论》立论的偏颇,而且是中医学术发展史上一篇极有价值的文献。3.3保参体现了“虚不治则”的内容早在养阴、温补学派成长的过程中就不断有人主张对不同的学术见解加以折衷,如明代·孙一奎《赤水玄珠》云:“医以通变为良,而执方则泥”。明·绮石广采众家之学,取长补短,写成《理虚元鉴》一书,指出“若执东垣以治者,未免以燥剂补土,有拂于清肃之肺金。若执丹溪以治者,全以苦寒降火,有碍于中州之土运。”因此形成了有他自己特色的学术见解。他在书中写道:“阴虚火旺,相火上炎,伤其肺金所致。阳虚之症有夺精夺火、夺气之不同。”“夺精夺火主于肾,夺气主于脾”,“而脾气又为诸火之源”,“若脾胃稍调…则神气精血可以次第而相生,何有亡阳之虑哉?”这种看法是有关虚劳理论方面的一个突破。他提出:“治虚有三本,肺脾肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根。治肺治脾治肾,治虚之道毕矣。”治疗上还提出“阴虚之主者统于肺,阳虚之主者统于脾”,并且重视预防,承《内经》“治未病”思想,认为“虚劳当治其未成”,并提出了“知节知防、二护、二候、二守”的预防方法。清·吴澄著《不居集》,完全采取古人论治虚劳的精要学说,在此基础上发明了外损病的治法:“解托”、“补托”二法,并附自用得效方13首