居民健康档案培训

唐河县居民安康档案管理

唐河县疾病预防控制中心邢素娟要内容一、安康档案的建立管理二、安康档案的书写规范三、安康档案的其他管理居民健康档案建立管理安康档案根本概念安康档案根本内容安康档案建立目的及意义安康档案建立根本要求安康档案建立管理流程一、安康档案的建立管理

〔一〕居民安康档案的概念医疗卫活力构为城乡居民提供医疗卫生效力过程中的规范记录居民个人安康为中心贯穿整个生命过程、涵盖各种安康相关要素，满足居民自我保健和安康管理、安康决策需求的系统化信息资源概念安康档案的效力对象及类型*纸质安康档案电子安康档案效力对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点

〔二〕居民安康档案的根本内容

姓名、性别等根底信息1.个人根本信息既往史、家族史等疾病安康信息

2.安康体检

3.重点人群安康管理记录

4.其他医疗卫生效力记录0-6岁儿童孕产妇老年人慢性病重性精神疾病患者接诊转诊会诊普通安康体检生活方式安康情况疾病用药情况安康评价居民安康档案的根本内容的信息来源

一、卫生效力过程中的各种效力记录二、定期或不定期的安康体检记录三、专题安康或疾病调查记录1、满足自我保健的需求2、满足安康管理的需求3、满足安康决策的需求〔三〕居民安康档案的作用设计要科学、合理，记录格式要简约、明了，文句描画要条理明晰，擅长运用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分表达其运用价值的“活〞资料以问题为导向的记录方式是把居民的安康问题进展分类记录，每次患病的资料可以累加，从而坚持了资料的延续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必需齐全所记录的内容必需完好按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位运用符合有关规定．准确无误安康问题称号符合疾病分类规范安康问题描画符合医学规范照实地记载调查不太明晰的情况不因某种需求而恣意改动医学效能还具有法律效能

〔四〕居民安康档案的根本要求

延续性真实性科学性完好性可用性确定建档对象流程图〔五〕安康档案建立与管理流程

2009年规范2013年规范居民健康档案编号采用16位编码制采用17位编码制2013版个人基本信息新增内容暴露史生活环境2013版体检表删除部分臀围cm腰臀围比值2013版体检表新增部份老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）居民安康档案2个规范版本的区别2009年规范2013年规范体检表不同部份

职业暴露职业病危害因素接触史情况1无2有（具体职业从业时间年）1无2有（工种

从业时间

年）毒物种类化学品防护措施1无2有毒物种类粉尘

防护措施1无2有

毒物防护措施1无2有放射物质

防护措施1无2有

射线防护措施1无2有物理因素

防护措施1无2有

化学物质

防护措施1无2有

其他

防护措施1无2有

健康指导健康指导1定期随访1纳入慢性病患者健康管理2纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议复查3建议转诊4建议转诊

居民安康档案2个规范版本的区别1.居民安康档案封面2.个人根本信息表3.安康体检表4.其他医疗卫生效力记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表4.3双向转诊单5.居民安康档案信息卡6.重点人群安康管理记录表：〔见各专项效力规范相关表单〕6.1预防接种卡6.20～6岁儿童安康管理记录表6.3孕产妇安康管理记录表6.4高血压患者随访效力记录表6.52型糖尿病患者随访效力记录表6.6重性精神疾病患者管理记录表7.中医药安康管理效力记录表〔老年人和0-36个月儿童〕二、安康档案的书写规范2021版安康档案居民安康档案的固有内容

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓

名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日居民安康档案封面17位编码制是以国家一致的行政区划编码为根底，以乡镇〔街道〕为范围，村居委会为单位，来编制居民安康档案独一的编码：第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，一致运用<中华人民共和国行政区划代码>〔GB2260〕；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家规范GB/T10114-2003<县以下行政区划代码编码规那么>编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规那么进展编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制个人根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□药物过敏史暴露史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

1无有：2化学品3毒物4射线

□/□/□/□□/□/□〔下接续表〕任务单位全称；离退休者填写最后任务单位的全称；下岗待业或无任务阅历者及儿童和学生须详细注明;农民填写居住的村组填写与建档对象关系严密的亲友姓名及学龄前儿童在前一个“□〞内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□〞内填写能否为“RH阴性〞对应编号的数字。指截至建档时间，本人接受国内外教育所获得的最高学历或现有程度所相当的学历。既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

.□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

.□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间

.□家族史父亲□/□/□/□/□/□

母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□个人根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□〔接上表〕填写如今和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间没有疾病，在第一个确诊时间前面的空格里填1假设无家族史1父母必需填，无兄弟姐妹和子女不填17个人根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□〔接上表〕乡村地域在建立居民安康档案时，需根据实践情况选择填写此项安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温腋下体温36-37℃脉率成人脉率60-100次/分钟呼吸频率16-20次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重保留小数点后一位kg腰围cm体质指数体重（kg）/身高（m2）老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0-3分）2轻度依赖（4-8分）3中度依赖（9-18分）4不能自理（≥19分）

□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

.□表中带有*号的工程，在为普通居民建立安康档案时不作为免费检查工程，做了中医体质辨识的老年人须填写到体检表中测双侧血压，普通来讲双侧血压是不一致的，以高的一侧为准，普通数值相差不超越10mmHg填偶数65周岁以上老人需求填写此项脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40mmHg。普通大于60mmHg，称为脉压增大，小于20mmHg称为脉压减小。老年人生活自理才干评价表该表为自评表，根据下表中5个方面进展评价，将各方面判别评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助0评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助0评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助0评分01510总评分0生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

.

□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种

从业时间

年）毒物种类粉尘.防护措施1无2有.

放射物质.防护措施1无2有.

物理因素、化学因素、其他.防护措施1无2有.

□□□□〔下接续表〕〔接上表〕安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□要与老年人体检查表及慢病随访表一致假设无，添1即可白酒1两=啤酒1瓶=黄酒半斤=葡萄酒4两=果酒4两有认识地为强体建身而进展的活动〔下接续表〕〔接上表〕脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

.□巩膜1正常2黄染3充血4其他

.

□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

.□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常

.□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

.□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有

.

□□写的不是牙齿的数量，而是第几颗4安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□对于佩戴眼镜者，可戴其平常所用眼镜丈量矫正视力。发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改动的一种表现，也可称为紫绀。这种改动常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指〔趾〕,甲床等。查体腹部压痛：1无2有

.包块：1无2有

.肝大：1无2有

.脾大：1无2有

.移动性浊音：1无2有

.□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

.□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常

.□阴道*1未见异常2异常

.□宫颈*1未见异常2异常

.□宫体*1未见异常2异常

.□附件*1未见异常2异常

.□其他*〔下接续表〕〔接上表〕安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□足背动脉搏动是断定下肢动脉闭塞性硬化的粗略目的之一，有搏动阐明足部血供尚可，没有搏动阐明血供较差。〔下接续表〕〔接上表〕辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂总胆固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

.mmol/L糖化血红蛋白*

%安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□老年人、高血压、糖尿病老年人安康体检必查工程7项〔下接续表〕〔接上表〕辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常

.□心电图*1正常2异常

.□胸部X线片*1正常2异常

.□B超*1正常2异常

.□宫颈涂片*1正常2异常

.□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□65周岁以上老年人每年提供一次中医药安康管理效力，体质辨识结果要填写到体检表中〔下接续表〕〔接上表〕现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

.□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

.□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他

.□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

.□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

.

□/□/□神经系统疾病1未发现2有

.

□其他系统疾病1未发现2有

.□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□指曾经出现或不断存在，并影响目前身体健康情况的疾病最近1年内的住院治疗情况老年人安康管理年度体检时不需填〔下接续表〕〔接上表〕主要用药情况药物称号用法用量用药时间服药依从性1规律2延续3不服药123456非免疫规划预防接种史称号接种日期接种机构123安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□对长期服药的慢病患者，了解其最近1年的用药情况老年人安康管理年度体检查时不填此栏西药填写化学称号，中药填写药品称号或中药汤剂称号医生开处方，但患者未服用一年内用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天“规律〞为按医嘱服药；“延续〞为未按医嘱服药，频次或数量缺乏；“不服药〞即为医生开了处方，但患者未运用此药。〔接上表〕健康评价1体检无异常□2有异常异常1

超重

异常2

肥胖

异常3

检验异常

异常4

心电异常等

健康指导

1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标

）6建议疫苗接种

.7其他

.安康体检表姓名：编号□□□-□□□□□针对本次体检结果给予的评价减到的目的值接诊记录表就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：

接诊日期：

年

月

日姓名：编号□□□-□□□□□本表供居民由于急性或短期安康问题接受咨询或医疗卫生效力时运用，应以可以照实反映居民接受效力的全过程为目的、根据居民接受效力的详细情况填写。包括主诉、咨讯问题和卫生效力要求等。包括查体、实验室检查、影像检查等结果。根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或安康问题评价。指在评价根底上制定的处置方案，包括诊断方案、治疗方案、病人指点方案等。南岗区燎原社区卫生效力中心问题高血压记录时间2021年7月10日客观资料头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天饮酒2次，每次2两左右菜肴味咸父亲65岁死于脑中风客观资料面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg,HR96次/分眼底动脉节结性变细缩窄,反光加强评价根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(Ⅱ期)结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随访察看.处置方案诊断方案:1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗方案：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐渐控制食盐量至不超越6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，添加运动量安康教育方案1、有关高血压知识指点、高血压危险要素评价2、生活方式和行为指点3、自我保健知识指点4、病人家属教育会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□医疗卫生机构名称会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：

年

月

日会诊缘由会诊意见会诊医生及所在医疗机构会诊医生及其所在医疗卫活力构：填写会诊医生所在医疗卫活力构称号并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫活力构的会诊医生可以只填写一次机构称号，然后在同一行依次签署姓名。患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联络于年月日因病情需求，转入单位科室接诊医生。转诊医生〔签字〕：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊〔转出〕单〔机构称号〕：现有患者性别年龄因病情需求，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史〔转出缘由〕：主要既往史：治疗经过：转诊医生〔签字〕：联络：〔机构称号〕年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------单位公章辅助检查报告单开展老年人中医体质辨识任务的人员该当为接受过老年人中医药知识和技艺培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指点任务的人员，该当为中医类别执业〔助理〕医师，或接受过中医药知识和技艺专门培训，可以提供上述效力的其他类别医师。老年人中医药安康管理效力记录请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)老年人中医药安康管理效力记录表没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）12345123451234512345123451234512345123451

BMI＜242

24≤BMI＜253

25≤BMI＜264

26≤BMI＜275

27≤BMI＜28(10)您眼睛干涩吗?(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）(21)您皮肤或口唇干吗?123451234512345123451

一年＜2次2

一年感冒2-4次3

一年感冒5-6次4

一年感冒8次以上5

几乎每月都感冒12345123451

从来没有2

一年1、2次3

一年3、4次4

一年5、6次5

每次遇到上述原因都过敏12345123451234512345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)(31)您容易大便干燥吗?(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）1234512345123451234512345123451

（腹围＜80cm,相当于2.4尺）2

（腹围80-85cm,2.4-2.55尺）3

（腹围86-90cm,2.56-2.7尺）4

（腹围91-105cm,2.71-3.15尺）5

（腹围＞105cm或3.15尺）1234512345123451234512345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质体质辨识1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是3．倾向是3．倾向是3．倾向是3．倾向是中医药保健指导1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是2．是3．倾向是3．倾向是3．倾向是3．倾向是3．基本是1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

老年人中医安康管理记录表老年人中医安康管理记录表中医体质辨识结果填入健康档案三、居民安康档案的其他管理老年人黄色标识高血压红色标识糖尿病绿色标识重性精神病黑色标识对普通复诊,填写接诊记录和/或其它应记录的工程，并补充或更新个人安康档案根本信息。接诊终了，由接诊医生或档案管理员将居民安康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人安康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人安康档案中根本信息。接诊终了，由责任医生或档案管理员将居民安康档案汇总、归档。(一)安康档案的维护－更新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进展检查，并填写新一年度的安康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人安康档案中的根本信息。接诊终了，由接诊医生或责任医生将居民安康档案汇总、归档。〔二〕安康档案的保管与存放防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫档案以家庭为单位或按照档案编码顺序摆放固定地点存放，专〔兼〕职人员保管档案调用之后及时归档，且相关资料要及时装订防止丧失计算机管理维护居民的个人隐私安康档案考核

①文本内容能否符合国家规范②老年人档案能否有上一年度体检记录③信息表及体检记录中，填写空项、漏项或错项〔3项及以上不合格〕④老年人年度安康体检记录中，血压血糖任一项未填视为不合格

合格性核对〔三〕安康档案的考核1.考核档案的合格性2.考核档案的真实性3.考核档案的规范性课堂小结居民安康档案的书写规范安康档案的运用管理重点难点监护人发生变卦两人随访医生签字监护人初次抗精神治疗；时间尽能够准确，可知道年份未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0〞目前诊断情况诊断

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