居民健康档案培训内容

城乡居民安康档案管理效力六盘水市疾控中心慢病科

.主要内容：居民安康档案意义安康档案内容及规范要求安康档案建档流程居民安康档案的运用安康档案考核目的2021年安康档案任务要求.一、居民安康档案意义居民安康档案是卫生保健效力中不可短少的工具。居民安康档案是居民安康管理〔疾病防治、安康维护、安康促进〕过程的规范、科学记录。居民安康档案是以个人安康为中心，动态丈量和搜集生命全过程的各种安康相关信息，满足居民个人和安康管理需求建立的安康信息资源库。.居民安康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中其安康情况的发生开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和。居民安康档案是记录有关居民安康信息的系统化文件；是基层卫生效力任务中搜集、记录城乡居民安康信息的重要工具。是满足居民的预防、医疗、保健、康复、安康教育、方案生育指点报务，提供经济有效、综合延续的卫生效力的保证。.健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关安康根本情况、疾病动态、预防保健效力利用情况等的资料信息以社区为范围，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用情况的信息，并在系统分析的根底上做出的社区卫生诊断.贯穿整个生命过程涵盖各种安康相关要素以个人安康为中心多渠道动态搜集信息四个要素.居民安康档案的要求真实性：能真实反映居民的安康情况，不明晰的情况要经过调查获取，不得恣意更改。居民安康档案具有法律效能。科学性：做到文字描画、计量单位都要符合规定，准确无误、符合规范，安康问题的描画要符合医学规范。完好性：一是各种资料必需齐全，二是所记内容必需完好。延续性：以问题为导向记录把居民的安康问题进展分类记录，每次患病资料可以累加，从而坚持延续性。可用性：保管简便、查找方便、设计科学、简约明了、条理清淅。.安康档案更新运用的意义安康档案更新运用是开展延续性、综合性的根底和前提。开展根本公共卫生效力的过程就是安康档案更新运用、维护的过程。安康档案更新运用贯穿于根本公共卫生效力的全过程，是促进公共卫生效力功能实现的重要保证。.二、安康档案的内容及规范要求〔一〕建档对象1、一切在当地居住半年以上的户籍和非户籍的居民。2、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者为重点管理的对象。.〔二〕、安康档案内容包括〔表格〕：〔1〕居民安康档案封面〔2〕个人根本信息表〔3〕安康体检表〔4〕重点人群安康管理记录表〔5〕其他医疗卫生效力记录表接诊记录表会诊记录表〔6〕居民安康档案信息卡..〔三〕相关表格填写需求阐明的问题

1、居民安康档案封面编号建档单位姓名建档人现住址责任医生封面户籍地址建档日期联络户号乡镇〔街道〕称号村〔居〕委会称号.2、个人根本信息表一人终身只需填写一次，但假设居民的个人信息发生变化时，可以作出相应的修正。本次建档除0～6岁儿童不需填写该表外，其他人群均需填写此表。.根本信息：姓名本人性别联络人姓名编号8位联络人出生日期常住类型身份证号民族任务单位血型文化程度职业婚姻情况医疗费用药物过敏史暴露史

.既往史填写建档时讯问情况，假设建档后出现相关疾病，填写接诊记录单或安康体检表。重性精神疾病须有专科医院诊断。手术：曾经接受过的手术治疗。外伤：曾经发生的后果比较严重的外伤阅历。.家族史、遗传病史、残疾情况遗传病史：<技术指南>P.33残疾情况：须有劳动部门的残疾证明。.生活环境：乡村地域在建立档案时根据实践情况选择填写。.3、安康体检表用于居民初次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度安康体检。而处于特殊阶段的人群，其个体的普通体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改动，因此，0-6岁儿童、孕产妇无需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。.病症填写最近2周的主要病症.普通情况体质指数——必需填写意义：判别肥胖的规范血压左右侧至少填写一侧.生活方式——体育锻炼体育锻炼：指自动锻炼，即有认识地为强体健身而进展的活动。不包括因任务或其他需求而必需进展的活动，锻炼方式填写最常采用的详细锻炼方式。填“4〞——不锻炼，后面可空。.运动普通人群建议：每周运动3-5次，每次至少30分钟有氧运动。每天累计各种活动，到达相当于6000步的活动量，每周约相当于40000步的活动量。身体活动6000步每日根本活动量=2000步+自行车7分钟拖地8分钟=1000步+=1000步+中速步行10分钟=1000步+太极拳8分钟=1000步.生活方式——饮食、吸烟、饮酒假设有不良生活习惯，应给与相应指点假设不吸烟或不饮酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年龄不要填成戒酒年限。饮酒量应换算成白酒.男性一天饮用酒精量不超越25g，女性一天饮酒量不超越15g，孕妇和儿童应忌酒。男性，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。女性，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。.生活方式——职业病危害要素接触史指因患者职业缘由呵斥的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。.查体打*的工程有条件的地方选做眼底*下肢水肿皮肤足背动脉搏动巩膜肛门指诊*淋巴结乳腺*肺妇科*心脏其他*腹部.辅助检查老年人和重性精神疾病患者的免费辅助检查工程按照各专项规范要求执行。不得随意删减。.中医体质辨识2021年新增工程.现存主要安康问题指曾经出现或不断存在，并影响目前身体安康情况的疾病。可以多项选择。〔本栏内容老年人安康管理年度体检时不需填写，假设合并慢性疾病那么需填写〕.住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况。.主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名〔通用名〕而非商品名，中药填写药品称号或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律〞为按医嘱服药，“延续〞为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药〞即为医生开了处方，但患者未运用此药。〔老年人安康管理年度体检时不需填写“服药依从性〞一栏〕.非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的称号、接种日期和接种机构.安康评价对本次体检结果进展评价，以体检结果为主。对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常，在空白处注明疾病称号。.安康指点根据安康评价及危险要素进展科学指点1.纳入慢病管理：既往诊断或新诊断的慢病患者2.建议复查：初次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群；就诊、随访发现需求复查的其他疾病3.建议转诊：出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反响等情况减体重：以体质指数衡量，填写正常体质指数范围内的体重。.4.重点人群安康管理记录表〔卡〕0～6岁儿童安康管理记录表孕产妇安康管理记录表预防接种卡高血压患者随访效力记录表2型糖尿病患者随访效力记录表重性精神疾病患者管理记录表.5、其他医疗卫生效力记录表接诊记录表会诊记录表.6、居民安康档案信息卡居民安康档案信息卡为正反两面，根据居民信息照实填写，应与安康档案对应工程的填写内容一致。应交给建档对象.三、居民安康档案建档流程.居民安康档案的建立.建档职责居民安康档案的建立主要由乡镇卫生院、社区卫生效力中心、妇幼保健机构完成村医——摸底、约定及时将随访记录交到乡镇卫生院进展归档。..〔一〕效力流程---确定建档对象.〔一〕效力流程---居民个人安康档案建立.村医建立居民建档登记簿,以掌握人群建档情况。填写<居民建档信息登记簿>.以家庭为单位建档，建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便安康档案的查找。运用各类管理登记簿，便于各类随访管理任务的开展。.〔二〕居民安康档案建立要求：以家庭为单位建档建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便安康档案的查找。档案存放要求：档案柜档案盒〔新增〕档案袋.档案盒的封面应包含乡镇〔街道〕称号村〔居〕委会称号户籍地址现住址户号联络家庭成员建档单位.档案盒侧面应包括城镇居民填写居委会称号及户号乡村居民填写行政村称号及户号。.安康档案袋封面应包括居民安康档案号户号姓名现住址户籍地址联络乡镇〔街道〕称号村〔居〕委会称号建档单位建档人责任医生建档日期.体检器材水银血压计听诊器视力表身高尺和体重秤体检床皮尺计算器〔计算体质指数和腰臀比〕.〔四〕居民安康档案的运用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心〔站〕复诊时，应持居民安康档案信息卡〔或医疗保健卡〕，在调取其安康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生效力时，应事先查阅效力对象的安康档案并携带相应表单，在效力过程中记录、补充相应内容。已建立电子安康档案信息系统的机构应同时更新电子安康档案。3.对于需求转诊、会诊的效力对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.一切的效力记录由责任医务人员或档案管理人员一致汇总、及时归档。.任务中的本卷须知管理表格的运用相关信息的及时更新个人隐私的维护规范进展安康档案号的编码完好性、规范性档案管理.五、安康档案考核目的乡镇村级.乡镇城乡居民安康档案管理效力〔24分〕安康档案建档率〔6分〕纸质档案建档率≥80%，得2分。<80%，得分=建档率/80%×2分；电子安康档案建档率≥65%，得4分。<65%，得分=建档率/65%×4分；抽查的安康档案合格情况〔10分〕随机抽查10份不失访居民安康档案。1份不真实档案扣2分，有3份及以上不真实档案，本项不得分。失访率<30%，得4分。>30%,得分=〔1-失访率〕/70%×4分。档案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6(漏项、错误超越3处，算1份不合格档案)。.档案管理规范性(8分)假设查找档案在5分钟之内完成并能归复原位,可得8分，不能在规定时间查找并归还档案的扣4分。如档案未按户管理，扣2分，无档案管理信息登记簿扣2分。.抽查的安康档案合格情况〔10分〕数据获得：在居民安康档案信息登记薄中根据等间隔随机抽样原那么抽取10份不失访档案失访：无人接听、错号、空号等无法联络本人的情况不失访：本人接听或家人接听清楚建档对象建档情况的.假设14年建档缺乏10份，在高血压、糖尿病、老年人档案中抽取。失访率：计算满足10份不失访档案所需抽取的档案总数，算出失访率。失访率＜30%，得3分，失访率≥30%，得分=〔1-失访率〕/70%*3分。如：抽取15份档案满足10份不失访，那么失访率为〔15-10〕/15*100%=33.3%。.真实性：核实〔满足10份不失访〕与入户〔假设一切档案均无或不满足10份不失访，采取入户核实的方式〕3份以上不真实，本项不得分。扣分在总分中扣除！.档案合格性：运用2021版表格错项、漏项小于3项档案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6〔10份档案-不真实档案〕中合格档案数.档案管理规范性：抽查的档案在5分钟内找到，并能归回原位得4分，超越1分钟扣0.4分。按户管理得2分有居民建档信息登记簿得2分.考核结果记录在表3-20中〔根本公共卫生效力档案现场考核记录表〕.乡镇