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文档简介

儿童康复中心登记表范本儿童康复中心登记表范本一、个人信息1.儿童姓名：2.性别：3.出生日期：4.年龄：5.联系方式：6.家庭地址：二、家庭背景1.父亲姓名：2.父亲联系方式：3.母亲姓名：4.母亲联系方式：5.家庭成员及其关系：6.家庭经济状况：三、主要病史1.主要诊断：2.诊断时间：3.就诊医院及医生姓名：4.治疗过程及效果：5.是否有过手术：6.是否有过其他康复治疗经历：7.是否有过其他疾病或并发症：8.是否有过过敏史：四、康复需求1.目前主要症状及表现：2.日常生活自理能力：3.活动能力：4.语言表达能力：5.社交能力：6.学习能力：7.其他特殊需求：五、康复目标1.主要康复目标：2.康复时间预期：3.康复方式及计划：4.康复评定标准：六、家庭配合1.家庭对康复的理解及期望：2.家庭能提供的支持：3.家庭配合康复计划的意愿：4.家庭是否需要康复指导：七、其他信息1.是否有过相关检查报告或影像资料：2.是否有过康复评定报告或康复建议：八、签字确认本人确认填写的信息真实准确，并同意儿童康复中心按照相关规定收集、使用和保护个人信息。儿童（家长）签名：日期：康复中心工作人员签名：日期：此为儿童康复中心登记表的范本，旨在全面了解儿童的个人信息、家庭背景、主要病史、康复需求、康复目标、家庭配合情况等内容。通过填写这份登记表，可以为儿童康复提供全面的信息基础，为制定个性化的康复计划和评估康复效果提供参考。在填写登记表时，请确保填写的信息真实准确，并确保已获得儿童及其家长的同意。儿童康复中心将根据相关

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