运动试验心电图临床应用

运动试验心电图的临床应用徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室王向东徐州医学院心血管病研究所概述

运动试验即心电图运动负荷试验(ECGexercisetest)是通过一定负荷量的生理运动，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，了解受试者冠状动脉病变情况的试验。虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、比较安全，临床对可疑或者已知冠心病进行检测及评估的一项重要的临床心血管疾病检查手段。运动试验的生理和病理基础

生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时病人在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧量与心率快慢、心脏大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。临床应用1、用于诊断目的⑴、不明原因的胸痛⑵、早期检出高危病人中的隐性冠心病⑶、了解和运动有关的症状（晕厥、心悸、胸闷等）的病因⑷、了解运动引起的心律失常⑸、了解多支冠状动脉病变的受累血管⑹、特殊职业如飞行员的体检及筛查临床应用2、用于评估目的⑴、评估冠心病预后⑵、评估冠心病药物及PCI术后的疗效⑶、评估冠心病CABG术后的疗效⑷、评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能状况⑸、评估抗心律失常药物的疗效临床应用3、用于康复治疗目的指导心肌梗塞后及其他心血管病人体力活动及日常活动负荷量或康复锻炼运动量。禁忌症1、绝对禁忌症⑴、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤⑵、高危不稳定型心绞痛（5天内反复发作）⑶、未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常⑷、未控制的有症状心力衰竭⑸、严重主动脉瓣狭窄禁忌症1、绝对禁忌症⑹、急性肺栓塞或肺梗死⑺、急性心包炎或心肌炎⑻、急性主动脉夹层分离⑼、急性或严重慢性疾病或运动可能加重的非心源性疾病⑽、患者拒绝或运动能力障碍者禁忌症2、相对禁忌症⑴、左冠状动脉主干病变⑵、中、重度狭窄的瓣膜性心脏病⑶、电解质异常⑷、严重的高血压或者低血压⑸、肥厚性心肌病⑹、快速性或缓慢性心律失常禁忌症2、相对禁忌症⑺、高度房室传导阻滞⑻、严重贫血⑼、精神或身体异常不能充分进行运动⑽、年老或体弱难以胜任运动负荷者运动试验方法1．Master二级梯运动试验：30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。目前，这一方法已基本淘汰。

运动试验方法2．踏车运动试验：让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增，直至病人的心率达到次极量水平。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。这种方法的主要优点是根据受试者个人情况，达到各自的次极量负荷，符合运动试验的原理和要求，结果比较可靠。

运动试验方法3、平板运动试验：这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让病人在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到病人心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为8~12分钟，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据不同病人的具体情况而定。

运动量分类

运动负荷量分为极量与次极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为220－年龄数；次极量是指心率达到85％－90％最大心率的负荷量，195－年龄数，在临床上大多采用亚极量运动试验。例如55岁的受检者最大心率为220－55=165次/分钟，次极量运动试验要求其心率应为195-55=140次／分钟。如果尚未达到预期目标心率，患者出现严重症状或体征应终止运动。

运动方案运动方案运动终止指征1、绝对指征⑴、受试者要求⑵、出现典型心绞痛⑶、急性心肌梗死⑷、ST段下斜型或水平型下移≥0.2mV⑸、无病理性Q波导联ST段抬高≥0.1mV（V1及aVR除外）

运动终止指征1、绝对指征⑹、运动负荷增加出现血压及心率降低，收缩压较基础血压下降超过10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象⑺、严重心律失常：室速、室颤⑻、明显症状体征：疲劳、发绀、面色苍白、头晕、皮肤湿冷、肢体不稳、黑曚运动终止指征2、相对指征⑴、运动负荷增加，收缩压较基础血压下降超过10mmHg，不伴有其他心肌缺血征象⑵、显著的高血压：SBP＞220mmHg和（或）DBPSBP＞120mmHg⑶、频发室性早搏⑷、阵发性室上性心律失常⑸、出现心室内传导阻滞⑹、胸痛增加基本操作流程和要求1、运动前⑴、询问病史、体格检查⑵、进食要求⑶、药物要求⑷、向患者介绍⑸、抢救设备⑹、记录