第三章脾胃系第七节泻泄

第七节泄泻中医内科学—脾胃系病证一、定义：

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者称为泄大便清稀如水而势急者称为泻现临床一般统称泄泻。

二、历史沿革

(一)病名1.濡泄：因水湿阻于胃肠，脾虚不能制水所致的泄泻。2.飧泄：泻下完谷不化。3.注下：大便如水样向下倾注。4.大肠泄：食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。5.溏泄：指泻下清稀垢秽。6.骛泄：指泻五水粪相杂，色青黑如鸭粪。7.滑泄：久泻不禁谓之滑泄。8.《难经》五泄：指胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄。9.大瘕泄：大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛宋代以后统称为泄泻。（二）治法李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。三、病因病机

（一）、病因1．感受外邪2．饮食所伤3、情志失调4．病后体虚5．禀赋不足病因病机

二、病机小结基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。

病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。

病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。生理情况下：1、脾主运化，喜燥恶湿2、大小肠司泌浊、传导3、肝主疏泄，调节脾运4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷病理情况下：若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

为什么说脾虚湿胜是泄泻发生的关键？

答案：因为脾主运化，为制水之脏，喜燥恶湿。而泄泻的发生有内因与外因两个方面。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常。所谓"湿胜则濡泄"。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。所以说脾虚湿胜是泄泻发生的关键。四、诊查要点（一）诊断依据1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据,或完谷不化,或粪如水样，大便次数增多，每日3-5次以至十数次以上。2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。（二）病证鉴别1、泄泻与痢疾

不同相同泄泻大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症。两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证痢疾腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

2．泄泻与霍乱

泄泻大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

两者均大便次数增多。霍乱上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。

（三）、相关检查1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。

2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；

3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位

4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。

5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。五、辨证论治（一）、辨证要点1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。(二)治疗原则运脾化湿

暴泻-----重在化湿，佐以分利，分别采用温化寒湿和清化湿热之法。久泻-----以健脾为先，或抑肝扶脾，或温肾健脾。（三）、证治分类1、暴泻（1）、寒湿内盛证主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。代表方：藿香正气散加减

代表方

藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷苍术、茯苓、半夏桔梗陈皮、木香、厚朴、大腹皮解表散寒化湿除满、健脾宽中散寒化湿（2）．湿热伤中证

主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。

清热燥湿

代表方

葛根芩连汤黄芩、黄连、苦参、葛根车前草、茯苓增强利湿之效

清热利湿（3）．食滞肠胃证

主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减

兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食

舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。

代表方：保和丸加减。

代表方

保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食