胸腔镜下肺癌根治术手术室护理查房

手术室胸腔镜下肺癌根治术护理教学查房本次查房目的<<1了解肺的解剖及相关知识3掌握胸腔镜下肺癌根治术围手术期护理4掌握胸腔镜系统常见故障及处理5掌握术后胸腔镜器械的清洗与保养2了解电视胸腔镜手术第一部分肺解剖及相关知识肺在胸腔内，位于膈肌的上方、纵隔的两侧，肺的表面被覆脏胸膜透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺小叶。两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括肺尖、肺底、肋面、内侧面、以及前、后、下三缘，右肺的水平裂、斜裂将右肺分中上、中、下三叶，左肺的斜裂将左肺分上、下两叶。中间长圆形凹陷处即肺门，是支气管、肺动静脉、淋巴管、神经进出肺之处。这些出入肺门的机构将肺与纵膈连接在一起，统称为肺根。自上而下左肺根内依次为肺动脉、支气管与肺静脉。支气管树及肺段<<左、右主支气管在肺门附近处分出肺叶支气管，肺叶支气管入肺后再分为肺段支气管，并在肺内呈树枝状反复分枝，称为支气管树。每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织构成一个肺段。支气管分段，左肺可分为十段，上叶分为尖段、后段、前段、上舌段、下舌段；下叶分为尖段、内侧底段、前底段、外侧底段和后底段。肺部疾病<<肺大泡肺癌支气管扩张肺结核肺癌病因<<

肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约（3-5）：1。肺癌的病因尚不完全明确，与下列因素有关1、长期大量吸烟：多年每日吸烟达４０支以上者。2、长期接触某些化学和放射性物质：可能与石棉、铬、镍、铜、锡、砷等物质有关。3、人体内在因素：如遗传因素、肺部慢性感染等，与肺癌的发生有密切联系。4、基因表达的变化及基因突变，也与肺癌的发生有密切的联系。肺癌分类<<肺癌鳞癌中心型，在肺癌中约占50%。50岁以上的男性占大多数，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。腺癌周围型，发病年龄较小，女性相对多见，一般在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。大、小细胞癌中心型，多见于男性，较早出现淋巴和血行转移且预后差转移途径<<癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，亦可直接扩散侵入邻近肺组织，还可以侵犯胸内其他组织和器官直接扩散淋巴转移血行转移是最常见的扩散途径多发生在肺癌晚期，癌细胞侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到其他器官和组织常见肝、骨骼、脑、肺癌的临床表现<<

1、早期多无症状癌肿增大后，出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续少量咯血少数由于肿瘤造成较大的支气管阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛。临床表现<<

2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，发生与受累组织相关的征象：压迫或侵犯膈神经——同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经——声带麻痹、声音嘶哑压迫上腔静脉——面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高侵犯胸膜——胸膜腔血性积液——气促侵犯胸膜及胸壁——持续性剧烈胸痛侵入纵隔，压迫食管——吞咽困难第二部分电视胸腔镜手术(VATS)胸腔镜系统<<

监视器摄像机光源机123什么是胸腔镜手术？<<

指在二维影像视觉下，通过胸部多个小切口，主要使用器械进行的胸部微创外科手术。与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势，胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙，肺萎陷后形成的巨大空间。胸腔镜手术的优点<<肺功能要求比剖胸手术低创伤小视野开阔痛苦轻恢复快符合美容要求优点传统开胸手术与胸腔镜手术对比<<

传统开胸手术

胸腔镜手术

大切口25～30cm切口1～2cm需切断胸背肌肉无切断胸背肌肉需撑开肋骨或切断肋骨不需撑开肋骨及切断肋骨术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能术后止痛药用量大术后止痛药用量小恢复慢恢复快住院天数7～14d住院天数2～5d胸腔镜手术的缺点<<

7.治疗费用相对较高——一次性耗材1.对腔镜设备和器械的依赖

2.二维图像视觉上劣于三维图像3.缺乏手的直接触感

4.致密粘连解剖不清加大手术难度5.对出血的控制较差6.对于重建手术难度较大适应症与禁忌症<<适应症：1、Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期周围型肺癌，但肿瘤不能累及胸壁及有纵隔的浸润，胸膜无转移2、术前检查肺门淋巴结无转移3、一般情况好，能耐受单肺通气、无近期心肌梗死和严重出血倾向等；4、未行术前放疗，无严重的胸腔粘连；5、部分高龄、肺功能不耐受传统肺叶切除者。禁忌症：1、中心性肺癌和纵隔淋巴结广泛转移；2、胸腔内有严重或致密黏连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合；3、ⅡB～ⅢB期非小细胞癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干，肺门或纵隔淋巴结明显肿大4、全身情况较差，肝肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气；5、进展期恶性肿瘤；体积较大的肿瘤(直径>9cm)。第三部分围手术期手术室护理5护理要点4手术安全核查3手术体位的摆放2手术步骤和护理配合1术前评估病人资料<<

患者刘广辉，男，66岁，患者2年前无明显诱因出现胸闷、气促、乏力，活动时明显。为求进一步治疗，于2016年10月23日就诊于我院门诊。行相关检查后，以“左上肺占位”收治我院胸外科。入院时T36.5℃P84次/分Bp120/62mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋前锁骨中线内1cm处，心前区无异常搏动，双下肢无水肿，脊柱生理弯曲存在。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音。辅助检查：螺旋CT（GE）示左上肺可见斑片状密度增高影，边界清晰，大小约2.7×2.1cm，CT值20—45HU，增强后不均匀强化，双肺纹理增多紊乱，边界不清。初步诊断：左上肺占位：Ca？双下肺肺炎病人资料<<

手术治疗资料患者在完善各相关检查后定于2016-11-0208:30在全麻插管下行胸腔镜下左上肺叶切除术+区域淋巴清扫术，入室时T：37.2℃p72次/分R22次/分BP128/82mmHg麻醉生效后09:20手术开始。胸腔镜下见纵膈淋巴结肿大，左上肺上舌段见一大小约2.0×1.8cm包块，先行左上肺包块楔形切除，术中送快速冰冻切片，快速冰冻结果提示：左肺肿物为恶性肿瘤，经与家属再次沟通，遂行左上肺叶切除+淋巴清扫术，并置入胸腔闭式引流管一根。整个手术过程患者生命体征平稳，手术顺利。术中出血约800ml，术毕患者清醒后拔除气管导管，于13:25安返病房。术前访视<<患者心理护理术前访视一般资料查阅病历<<

了解患者一般情况、生命体征、各项检查结果、药物过敏、医生特殊要求等怎样做术前访视呢？<<

告之患者术前注意事项、携带的影像资料、手术的环境等访视画册护理诊断<<护理诊断护理措施1、紧张焦虑患者入室后，应多与其进行交流沟通，使其内心的不良情绪得以释放；注意对其多加安慰与鼓励，以缓解其紧张情绪；要尊重患者，注意保护患者的隐私；进行各种操作前要做好解释，并注意动作要轻、稳、准，避免对患者产生不良刺激2、潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能在摆放手术体位时，要特别注意对骨突部位的保护，还需注意对头面部的托衬与保护，以免造成颧弓及耳廓等部位的损伤；注意保持床单平整、干燥，并注意尽量使用带有海绵衬垫的肢体约束带，且固定力度要松紧适宜。护理诊断<<护理诊断护理措施3、潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能术前应特别注意检查对患者身体的保护是否完善；术中须注意做好电刀头及电钩等器械的使用管理；电刀及电钩应固定于安全位置，禁止将电极导线缠绕在金属器械上；暂时不用时，应将电刀及电钩放置在绝缘套中，以免因误压按钮导致患者组织灼伤；另外，还应注意及时清洁电刀及电钩头上的组织或焦痂，以保持电刀及电钩良好的切割和凝血功能。护理诊断<<护理诊断护理措施4、潜在性体液不足，有大出血的可能术前应建立2套顺畅的静脉液路，以保证术中输血输液的需要；提前配血，备好输血装置，必要时需加压快速输血；备齐各种抢救药品以备急用；手术配合中须时刻观察手术过程，充分准备手术中所需的缝线及止血材料；同时需注意好出入量的管理，为术中输血补液提供参考数据。5、术中体温过低的可能术过程中应特别注意保持室内温湿度的稳定；注意为患者遮盖保暖，避免皮肤裸露，以减少体温散失；术中输液或冲洗用液体应适当加温至37～38℃可以有效预防术中低温的发生。手术步骤<<

建立胸腔镜手术切口切口怎样选择呢？于左侧腋中线第7肋间切开长约1.5cm切口，放置10mm金属Trocar，作为镜头观察口，于左侧腋前线第4肋间行长约4.0cm切口作为主操作口，于左肩胛线第7肋间行长约1.5cm切口作为辅助切口。手术步骤<<

游离肺下韧带，打开全部肺门周围胸膜切断左主支气管上下缘伴行的支气管动脉手术步骤<<

游离舌叶动脉切开斜裂后部手术步骤<<

切开斜裂前部游离上肺静脉手术步骤<<

切断舌叶动脉、上肺静脉手术步骤<<

切断上叶支气管手术步骤<<

切断前干、后段各分支动脉，取出标本护理配合—物品准备<<胸腔镜系统、无线超声刀、护理配合—物品准备<<常规开胸器械腔镜切割缝合器及钉仓胸腔镜器械手术器械包、剖腹单、中单胸腔镜中转开胸原因<<淋巴结干扰血管损伤致密粘连其他因素麻醉方式<<

全麻插管左上肺气管封堵麻醉准备<<

单腔气管插管包、封堵器右侧颈内深静脉置管手术体位的摆放<<

右侧卧位侧卧位摆放的方法<<

取健侧卧，头下置头枕，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置。腋下距肩峰10cm处垫胸垫。术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上;下侧上肢外展于托手板上，维持胸廓自然舒展。肩关节外展或上举不超过90°；腹侧用固定挡板支持耻骨联合，背侧用挡板固定骶尾部或肩胛区，共同维持患者90°侧卧位。双下肢约45°自然屈曲，前后分开放置，两腿间夹一大软垫，保护膝部骨隆突处，小腿及双上肢用约束带固定。侧卧位摆放注意事项<<

1、注意对患者心肺功能的保护。2、注意保护骨突部，根据病情及手术时间建议用抗压软垫及防压疮敷料，预防手术压疮。3、标准侧卧位安置后，评估患者脊柱生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋窝是否悬空。4、防止健侧眼睛、耳廓及男性患者外生殖器受压。避免固定挡板压迫腹股沟，导致下肢缺血或深静脉血栓的形成。5、下肢固定带需避开膝外侧，距膝关节上方或下方5cm处，防止损伤腓总神经。6、术中调节手术床时需密切观察，防止体位移位，导致重要器官受压。7、体位安置完毕及拆除挡板时妥善固定患者，防止坠床。护理配合——巡回护士配合<<

1.手术室准备。提前30分钟打开层流净化空调，设定温度22～26℃；备齐各用物，检查并调试胸腔镜仪器、超声刀、电刀等各种仪器并处于备用状态。2.迎接患者入室。亲切问候患者，认真核对各项信息，为其戴好手术帽，推患者至手术间。3.与患者谈话交流，对其进行心理疏导，以减少患者恐惧、紧张心理。保护好患者隐私，给予盖被保暖。4.建立2套静脉液路。一套为外周静脉液路，选用20G静脉留置针在左上肢建立，用于输入各种麻醉药物及抗生素等；另一套为中心静脉液路，选用右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压和快速补液。5.术前半小时遵医嘱给予抗生素，若手术超过3h或术中出血量﹥1500ml应按照要求再次预防性应用抗生素。6.麻醉实施前三方核查。与手术医师、麻醉师共同对患者信息进行核查确认。7.协助麻醉。注意保护患者，防止躁动或损伤；注意观察患者生命体征变化，防止发生意外。8.合理摆放手术体位。9.清点手术器械及用物。与洗手护士逐项清点手术器械及敷料，并记录。10.协助消毒铺单，连接并调试各种仪器设备。护理配合——巡回护士配合<<

11.手术开始前再次三方安全核查，避免手术部位错误。12.做好胸腔镜等仪器设备管理。根据手术进展，及时调整设备参数以满足手术需要。13.密切关注手术进程。根据手术需要，及时提供各种用物；及时接受术中标本，严格核对并在标本袋上标明名称，防止混淆。14.加强术中巡视。随时观察患者生命体征变化，定时监测体温，必要时为患者加盖被单进行保暖；注意观察患者身体受压情况，在不影响手术的情况下对患者踝关节、头部等能移动的部位每2小时变换一次位置以避免发生压疮；定时观察尿管引流量及尿液的性状；做好输液管路管理；准确估计出血量，为术中输血提供参考。15.规范室内人员的操作和行为。16.做好室内环境管理。17.严格执行手术物品清点制度。关闭体腔前、后，与洗手护士仪器认真清点所有手术器械和物品，完成护理文件的书写。18.患者离开手术室前三方核查。与下病房护士做好交接工作。19.规范处理术中切下标本。20.整理房间，将各种仪器设备整理归位，指导清洁员做好房间卫生处置及终末消毒三方手术安全核查内容<<

麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。三方手术安全核查内容<<

手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方手术安全核查内容<<

患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容三方手术安全核查表<<

三方核查患者内容正确后三方在核查表上签字归入病历护理配合——器械护士配合<<

1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：前后过中线，上至锁骨及上臂1/3处，下过肋缘。3.协助连接各种仪器设备。连接胸腔镜仪器设备、电外科设备等并调至待用状态，用碘伏擦镜头。4.建立操作孔，按手术步骤及时准确的传递手术器械。熟练超声刀、切割缝合器钉仓的安装与使用，术中应严格遵循无瘤技术操作原则。5.及时将取下标本交予巡回老师并放置相应的标本袋，避免混乱，影响病理结果。6.放置引流，温盐水冲洗胸腔，麻醉师吸痰膨肺，检查有无漏气，用小纱块清理胸腔内血迹。于观察孔置28号胸腔引流管一根，连接胸腔闭式引流瓶，检查有无活动出血点及漏气。7.按操作规范认真清点所有器械。物品准确无误，逐层缝合切口。贴好敷料，将引流管固定妥当。8.再次将所有物品核对一遍。整理所有手术器械和敷料，分别按要求处置处理。无瘤技术<<无瘤保护性隔离技术（无瘤技术）是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则，它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。其目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散;二是防止癌细胞种植。操作要点1、建立肿瘤隔离区域在无菌区域建立明确的隔离区域；以便分清有瘤区和无瘤区，分别放置被污染与未被污染的器械和敷料，分清使用、不得混淆。2、使用切口保护器，使切口与瘤体隔离，同时防止接触肿瘤的器械上下移动，造成切口种植3、准备专用“隔离盘”，用于放置肿瘤标本，洗手护士的手不得直接接触肿瘤隔离源（隔离器械、隔离敷料、隔离组织）4、术中尽量使用电刀切割组织，减少出血机会，同时吸引器管道应保持通畅，随时吸出渗液和渗血，切断肿瘤细胞血行传播途径5、取出标本必须用取瘤袋，防止瘤体与切口接触，对于微小的标本如淋巴结等取出时也应采取隔离措施6、术中冲洗液的使用使用未被污染的容器盛装冲洗液冲洗术野，冲洗后不建议用纱布檫试，以免肿瘤细胞种植。护理配合要点<<

1、术前做好心理护理，促使病人接受手术，安全度过手术期2、严格执行核查制度和清点制度3、麻醉后摆放体位，眼部贴上眼贴保护眼角膜4、放置侧挡架，防止手术过程中出现坠床意外5、器械护士要熟悉手术器械的性能及使用方法，熟悉手术步骤，遵循无瘤技术原则6、巡回护士除完成常规工作外，还要管理好腔镜的启动，保证各项装置正常运行，对紧急故障能够及时解决，避免延误手术时间。7、仪器的安全使用，病人的安全转运术后访视<<

术后第三天，常规术后对病人进行随访：患者诉胸部疼痛较前缓解，一般情况可以，生命体征平稳，胸部外敷料清洁、干燥左侧胸管固定稳妥，通畅，引流出淡血性液体350ml。现行抗炎、化痰、解痉平喘、镇痛、补液等对症支持治疗，未出现出血、伤口感染、肺部感染、脓胸等并发症。术后病理图文报告提示为腺癌，未见癌细胞淋巴转移。对患者的疑问，耐心解答，鼓励患者进行咳嗽、排痰、吹气球等肺功能锻炼，给病人送去衷心的祝福。并了解患者对手术室护理工作的满意度。对手术医生进行反馈了解术中配合情况及对手术室护理质量的意见及建议，通过沟通改进使医护配合更加默契。第四部分胸腔镜系统常见故障及处理对策常见故障胸腔镜系统无图像表现为监视器黑屏，没有图像显示图像模糊表现为图像清晰度差，好像隔着一层雾图像颜色失真表现为图像色彩与实际颜色不符，出现偏色图像有干扰表现为监视器图像有干扰波纹，严重时图像出现扭曲、变形常见故障<<无图像<<

图像模糊<<

图像颜色失真<<

图像有干扰<<

第五部分胸腔镜器械的清洗流程与保养镜头清洗<<

①镜头与器械分开放置，在流动水下用软