公共管理下医院的公益性问题分析

公共管理下医院的公益性问题分析摘要:公立医院的公益性问题是长久以来争论不休的话题。本文从公共管理的角度对公立医院的公益性进行界定，认为公立医院的公益性是指医疗产品和服务带来的正外部性。公立医院公益性弱化的主要原因不是政府财政投入不足，而是对于最能体现公益性的公共医疗卫生服务领域投入不够，而且允许公立医院合理合法地逐利。加强公立医院公益性首先需要政府加大对公共医疗卫生服务的投入，并加强对不合理逐利行为的监督与惩罚。关键词:公立医院;公益性;公共管理2009年新医改政策出台以来，公立医院改革一直是社会普遍关注的焦点问题。作为新医改的重点和难点，医疗费用不断上涨、医患关系紧张等问题一直困扰着公立医院，社会要求恢复公立医院公益性的呼声越来越高。目前公立医院正面临着前所未有的挑战，如何增强公立医院的公益性至关重要。1公立医院公益性的内含1．1学者对公立医院公益性的认识公立医院的公益性如何定义，学术界存在许多争论。①雷海潮(2012)认为，公立医院的公益性是指一定区域内的居民，人人都有获得公立医院提供的医疗卫生服务的机会及其受益程度大小［1］。②李玲(2010)认为，公立医院的公益性，是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致［2］。③周金玲(2008)认为，公益性即公共利益的范围，公立医院的改革要确定政府与市场的分工，保证市场不愿提供但又涉及国民利益的医疗服务的提供［3］。1．2从公共物品的视角认识公立医院的公益性明确公立医院的医疗卫生服务的性质是认识公立医院公益性的前提。我们一般认为公立医院的医疗卫生服务属于公共物品，因为公立医院由政府出资建立，其产品和服务具有公共性。公共物品的特征是具有非竞争性和非排他性，即增加一个人的享用不会影响其他人的享用，也不能通过价格手段将他人排除在使用范围外。随着国民经济水平的不断提高，人类寿命的延长，再加上疾病谱的变化以及人们对健康日益重视，医疗卫生服务的需求越来越大。然而，医疗卫生服务作为一种资源必然是有限的，这就会导致竞争;当卫生服务供不应求时，医疗费用自然会上涨，将那些购买力不足的人群排除在医院之外。所以，公立医院的医疗卫生服务并不一定是纯粹的公共物品。公立医院的医疗卫生服务按照公共性的程度划分，一般可以分为3类:公共医疗卫生服务、基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务。根据公共物品的定义，公共医疗卫生服务具有较强的公共性，属于接近于公共物品的准公共物品;基本医疗卫生服务具有一定的公共性，属于接近于私人物品的准公共物品;非基本医疗卫生服务不具有公共性，属于私人物品［4］。因此，公立医院的医疗卫生服务并不完全是准公共物品，而是一种混合物品。混合物品是指具有较大范围正外部性的物品，公共物品毋庸置疑一般是拥有较大的正外部性，而某些私人物品也可以有较大的正外部性。医疗卫生服务是非常典型的具有较大范围正外部性的物品，能减少疾病，给群众带来健康，造福整个社会，而这正是医疗卫生服务的公益性之体现。综上所述，本人认为，公立医院的公益性就是公立医院的医疗卫生服务给社会带来的巨大的正外部性，人们在消费其医疗卫生服务时，不仅使自己受益，间接也使其他人受益，从而提高整个社会的健康水平。1．3公益性与公共性的区别公益性与公共性，两个看起来很相似的概念，其实有很大区别。有些人认为提供公益物品是政府的责任，这是把公共物品的外延扩大化了。公共物品是由政府提供的，所以公共物品具有公共性，同时公共物品也具有公益性，因为公共物品能给社会带来较大范围的正外部性，这是公共物品的特征，但不能因此得出具有公益性的物品就是公共物品，因为有些私人物品也具有公益性，比如营利性医院的医疗卫生服务也能为社会健康作贡献，它具有公益性但不具有公共性。所以，政府的责任是提供公共物品，而具有公益性的物品可以由政府提供，也可以由市场提供。2当前公立医院公益性方面存在的问题及原因2．1存在的问题我国的卫生改革是随着国家的经济体制改革逐渐展开的，在市场化改革过程中，原本由政府负责的公立医院被推向市场。政府对公立医院主要采取“减预算、放权、让利、搞活”的改革政策，从全额拨款变成差额拨款，允许其创收以弥补财政投入的不足。在市场化的潮流中，公立医院逐利的倾向愈来愈明显，公益性逐渐弱化。目前，我国公立医院公益性的弱化主要表现在以下几个方面。2．1．1医疗费用不断上涨。虽然新医改的实施有一定的成果，但是近年来公立医院人均门诊和住院费用都在增长，“看病贵”呼声强烈，新医改并未有效地控制病人医药费用的增长［5］。2．1．2诱导需求现象趋重。诱导需求是指，在卫生服务市场中，患者和医生之间存在明显的信息不对称，患者的卫生服务需求由医生确定。由于医生的收入直接与其提供的医疗服务相关，医生就可能在患者缺乏知识的情况下，向患者推荐非必要的医疗产品和服务。公立医院作为国家公共卫生医疗机构的主体，理应带头做好规范诊疗的工作，但现实却是公立医院在服务环节做文章，利用医患双方信息不对称，开大处方、多做检查、延长住院时间等，这些行为不仅加剧了医疗资源的浪费，增加了患者的负担，而且损害了医生在患者心中的形象。2．1．3逐利行为增加。公立医院属于非营利性组织，理论上不应该以营利为目的，而应该追求社会利益，但表1显示，公立医院的收入呈现不断增长的趋势，且每年都有很大幅度的增长。在市场经济的环境下，医院作为市场主体，也同其他市场组织那样，具有“经济人”的特征，相较于追求公共利益的实现，更倾向于追求提高自身经济效益。由于公立医院内部的员工绩效考核主要是一种经济激励，即医务人员的收入直接与其创收能力相联系，这种考核机制实际上强化了医务人员的逐利动机，从而可能会导致公立医院的一些不合理的逐利行为。此外，公立医院并未实行财务公开，所得利润用在何处，是否用于分红，我们也无从得知。2．2原因分析2．2．1政府对公立医院的投入问题。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院“公立医院公益性的认知及评价”的调查结果显示:医护人员认为政府对公立医院的投入不足直接并最大程度地导致了公益性的弱化;而患者认为公益性弱化的首要原因是政府缺乏监管，其次是公立医院过度追求利益，而政府的投入不是主要原因［6］。政府对于卫生行业的财政支出是逐年扩大的，然而由于卫生费用也在不断上涨，政府的财政支出占卫生费用的比重增长较缓慢。另外，我们还可以看到，政府卫生财政支出总财政占支出的比例虽然呈上升的趋势，但上升缓慢且比例较低不足10%，比很多发达国家都要低。因此，很多学者认为:政府财政投入不足是公立医院公益性弱化的主要原因。然而中国医疗卫生支出占财政总支出的比例较国际水平偏低这种说法不准确，因为存在"医疗保险税费”之差，如果是同口径的对比，中国的医疗卫生支出占财政支出的比例在12．5%左右，高于希腊、瑞士等发达国家［7］。政府加大对公立医院财政投入的最初目的，是为了降低公立医院医疗产品和服务的生产成本，从而降低医疗产品和服务的价格，尽可能地满足群众的需求。然而，在“政事不分，管办不分”的体制下，公立医院缺乏降低成本的动力，将政府的财政投入视作应得的补助而非成本。所以，政府的财政投入方式很难从根本上解决"看病贵”的问题［8］。因此，虽然政府财政投入不足的确是公立医院公益性弱化的原因之一，但将其放到罪魁祸首的地位却并不合理。新医改实施了8年，政府投入了巨大的财力，但大众却没有明显地感受到医改带来的好处，究其原因，本人认为是政府财政投入的结构不合理，这种不合理主要表现在:政府的财政投入没有或较少地用在服务范围最广泛，最能体现公益性的公共医疗卫生服务上。2．2．2公立医院逐利问题。人们对于公立医院的逐利行为多持否定态度。公立医院从性质上讲属于非营利组织，不以营利为目的。但是，不以营利为目的并不代表不可以盈利，而是所得利润应该用于弥补组织正常运营之需，不能用于分红。因此，公立医院是可以合理地、适当地逐利的，政府应该遏制的是公立医院不合理的逐利行为。公立医院的医疗服卫生务可以分为公共医疗卫生服务、基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务。公共医疗卫生服务包括预防、监测和治疗重大疾病，特别是传染病(结核病、艾滋病、疟疾等)，对食品、药品、公共卫生环境的监督管理，以及健康教育、妇幼保健和预防免疫等，是一种成本低、效果好但投入回报期相对较长、收益较差的服务。这类服务公共性最强，效益最差，需要政府财政的支持。基本医疗卫生服务目前尚没有明确的定义，可以理解为:使用基本药物和适宜技术，依照规范诊疗程序诊断、治疗急慢性病。基本医疗卫生服务可以适当地市场化，而非基本医疗卫生服务卫生服务可以完全市场化。由于政府提供的财政支持是有限的，公立医院可以通过合理逐利，用其他医疗项目的收入来弥补公共医疗卫生服务生产所需的成本。本人认为对于公立医院的逐利行为应当一分为二地看待，合理的逐利行为，如通过提高管理效率或者引进高尖端的设备和技术来降低医院成本，或设立一些盈利性的项目，如VIP病房，这些项目的收入可以用来弥补效益不好的科室单位，合理的逐利行为应当被鼓励;而恶性的逐利行为，比如忽悠患者购买额外服务、开大处方、滥用药等行为则是需要遏制的。3加强公立医院公益性的建议3．1加大政府对公共医疗卫生服务的财政投入公共医疗卫生服务的目的是提高社会整体的健康的水平，人人都能享有，是最能体现卫生产品和服务公共性的领域，有非常强的正外部性。政府应该着重加强对公共医疗卫生服务的财政投入，如加强对艾滋病、结核病等传染病防控的投入;加大对健康教育的投入，提高人们的预防意识;加强对妇幼保健、计划免疫的投入，如今年上市HPV疫苗，国家可以纳入医保中;加强对食品、药品的安全监测的