《中医护理学》课件第5章第1节内科常见病证护理8腹胀

第一节 内科常见病证护理

八、腹胀目录概述病因病机辨证施护健康指导案例与思考案例患者，张某，男，38岁。平素嗜酒，3个月前开始腹部胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，脘腹痞满，得热则舒，周身困重，怯寒懒动，小便量少，大便溏薄。舌苔白腻，脉弦迟。问题与思考：1．该患者的证候类型是什么？有哪些依据？2．对该患者应采取哪些合适的护理措施？概述鼓胀是指因肝脾受损，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，从而出现腹部胀大如鼓的一类病证，是肝慢性、进行性、实质性疾病，也是肝损害的晚期。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，甚则腹壁脉络显露，四肢不肿或微肿为特征，故名鼓胀。本病除见上述临床表现外，常伴腹部积块、面色萎黄、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。或在颈、胸、壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕。腹部叩之鼓音或移动性浊音。本病发病率高，病情复杂，为中医“风、痨、鼓、膈”四大疑难重症之一，也是我国主要死亡病因之一。本病初期虽腹胀大，合理治疗尚可带病延年；若病至晚期，邪实正虚，则预后不良；若见出血、神昏谵语、痉厥则为危象。本病发展缓慢，病程较长，容易复发，从而迁延难愈。久治不愈可能转化为癌症。概述现代医学的肝硬化腹水，以及病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的有肝硬化腹水特征者，可参考本节辨证施护。病因病机1．酒食不节

嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，酿湿生热，蕴聚中焦，壅阻气机，气血郁滞，水谷精微失于输布，清气不升，浊气不降，清浊相混，遂成鼓胀。2．情志所伤

忧思恼怒，伤及肝脾，致肝失疏泄，气机不利，血行不畅，久则气滞血瘀。肝气郁结横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，气、血、水壅结即成鼓胀。3．虫毒感染

多因血吸虫感染未及时治疗，虫毒阻遏经络，内伤肝脾，脉络瘀阻，气机不畅，升降失常，气滞血瘀，水湿停聚，终成鼓胀。病因病机4．他病续发凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。黄疸日久，肝脾受损，湿邪内蕴，气滞血瘀；或癥积不愈，脉络壅塞，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾两虚，生化乏源，气血涩滞，水湿内聚等均可形成鼓胀。鼓胀的形成，肝、脾、肾功能失常是关键。肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件；脾功能受损，运化失职，导致水湿停聚；肾的气化功能障碍，不能蒸化水液而加重水湿停滞。本病的病位主要在肝脾，久则及肾，由于肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致成鼓胀。病因病机辨证施护（一）辨证分型（二）护理措施辨证施护（一）辨证分型1．气滞湿阻证候表现：腹大按之不坚，胁下痞满或痛，饮食减少，食后作胀，得嗳气、矢气稍减，小便短少，大便不爽，舌苔薄白腻，脉弦。护治原则：疏肝理气，运脾利湿。代表方剂：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。辨证施护（一）辨证分型2．水湿困脾证候表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。护治原则：温中健脾，行气利水。代表方剂：实脾饮加减。辨证施护（一）辨证分型3．水热蕴结证候表现：腹大坚满，脘腹胀急，或腹痛拒按，扪之灼手，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。护治原则：清热利湿，攻下逐水。代表方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。辨证施护（一）辨证分型

4．瘀结水留证候表现：腹大坚满，青筋显露，胁腹刺痛，面色暗黑，或见赤丝血缕，面颈、胸、臂出现血痣，唇色紫褐，口干不欲饮，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。护治原则：活血化瘀，行气利水。代表方剂：调营饮加减。辨证施护（一）辨证分型5.阳虚水盛证候表现：腹大胀满不舒，朝轻暮重，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，食少便溏，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。护治原则：温补脾肾，行气化水。代表方剂：附子理苓汤或济生肾气丸加减。辨证施护（一）辨证分型6．阴虚水停证候表现：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。护治原则：滋肾柔肝，养阴利水。代表方剂：六味地黄丸合一贯煎加减。辨证施护（二）护理措施1．病情观察：（1）辨证候类型：通过询问患者发病原因、腹胀性质、兼夹症及舌脉象等方面，以辨识气滞、血瘀、水湿的偏盛及阴虚、阳虚的不同（表5-13）。辨证施护辨证施护（二）护理措施1．病情观察：(2）区分鼓胀和水肿：水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起局部或全身浮肿的病证。根据患者发病部位、主症及兼症等方面，辨识鼓胀和水肿（表5-14）。辨证施护辨证施护（二）护理措施1．病情观察：（3）因体重与腹围是判断腹水消失的主要指标之一，因此，在治疗前测体重和腹围，治疗过程中，每日测1次，以观察腹水消退情况，同时准确记录24h出入量。注意呕吐物、大便颜色及量，若出现嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前期症状，及时报告医生。辨证施护（二）护理措施2．生活起居护理保持室内清洁卫生，调节室内温度在24℃左右，避免患者受凉。注意休息，以防过度劳累。指导患者和家属掌握测量腹围、记录尿量、测量体重等方面的知识。注意保持口腔卫生，预防口腔感染和并发症的发生。养成良好的卫生习惯，禁止挖鼻孔、剔牙，平时用软毛牙刷刷牙。加强皮肤护理，皮肤瘙痒者切忌抓挠，以防皮肤破损引起感染。保持二便通畅。辨证施护（二）护理措施3．给药护理中药汤剂宜浓煎，少量多次服下。阴虚水停、水热蕴结者中药宜温服；气滞湿阻者中药宜热服；攻下逐水药宜清晨空腹服。服药后注意观察患者的反应，并记录腹泻次数，大便的性质，排泄量及尿量的总和，防止患者虚脱。用药后同样测量并记录体重，腹围及血压，治疗后及时补充电解质，以防电解质失调，维持酸碱平衡。片剂药物要研成细末服用，以免划伤食管引起出血。辨证施护（二）护理措施4．饮食护理总的饮食原则为：饮食宜规律，以低盐低脂、清淡、易消化、高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素的少渣食物为原则。少食多餐，避免过饱，以防损伤脾胃，增加胀满。禁食辛辣刺激、生冷煎炸、粗糙硬固之品；出现腹水时给低盐或无盐饮食，并限制水的摄入；吐血者，暂禁饮食。辨证施护（二）护理措施4．饮食护理忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫疫水接触，避免接触对肝有害的毒性物质。如出现肝衰竭。肝昏迷倾向时，则限制蛋白质供给量至每日25～35g，脂肪的供给应适量，避免摄入过多后在肝内沉积，使肝功能进一步受损。进食时要细嚼慢咽，忌食带刺、带骨、带壳的食物，以防伤及曲张的胃、食管静脉。辨证施护（二）护理措施4．饮食护理气滞湿阻者，宜食疏肝理气，运脾利湿之品，如白萝卜、大蒜、山药、柑橘、薏仁粥、玫瑰花茶等。忌食羊肉等温补及辛辣之品。水湿困脾者，宜食健脾温阳利湿之品，如山药、薏苡仁等。忌生冷、黏腻之物，多用葱、姜、蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。水热蕴结者，宜食清热利湿，攻下逐水之品，如菠菜、芹菜、黄瓜、冬瓜、赤小豆、雪梨等。辨证施护（二）护理措施4．饮食护理便秘者，多食新鲜蔬菜水果或选用蜂蜜水，或采用中药灌肠等方法，避免因腑气不通诱发昏迷。瘀结水留者，宜食活血化瘀，行气利水之品，如木耳、洋葱、桃仁、山楂、茯苓、陈皮、当归等，可用葱、姜、桂皮等作调料。阳虚水盛者，宜食健脾益肾之物，如鸡蛋、莲子、花生等食物。可适当用葱、姜、蒜、胡椒等。阴虚水停者，宜食滋养肝肾，凉血化瘀之品，如番茄、梨、藕、草莓、木耳、牛奶等。忌食辛辣、坚硬之物，以防助热伤络。辨证施护（二）护理措施5．情志护理鼓胀病患者多病程长，迁延难愈，并发症多，患者的生活质量严重下降，因此，患者常会产生许多不良情绪，故在治疗过程中须介绍治疗效果显著的病例，增强治疗的信心。同时向患者讲解本病的有关知识，讲明本病和情志的关系，解除其思想顾虑，改善其身心健康，做到情志舒畅，情绪稳定，积极配合治疗，利于疾病的恢复。肝肾阴虚水停者应加强情志护理，避免愤怒，因气有余便是火，火盛则伤阴，易加重病情。辨证施护（二）护理措施6．对症护理（1）腹痛、腹胀、腹水：重症患者应卧床休养。定时更换体位，防止压疮的发生；因腹胀而致呼吸困难者，可取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。若病情允许，可适当活动，但须避免过劳和外感。大量腹水患者，应避免增加腹内压的一切因素，如用力咳嗽、打喷嚏、便秘等。便秘时行推拿调护，轻揉腹部或顺时针方向按摩腹部，或予生理盐水灌肠。如需放腹水治疗，协助医生行腹腔穿刺术，放水速度宜慢，严密观察病情，以防他变。辨证施护（二）护理措施6．对症护理寒湿困脾实胀者，可以在腹部以脐为中心呈十字形艾灸30min。脾肾阳虚胀满者，可灸关元、中极、神阙等穴，以理气宽胀，或施以腹部热敷法、盐熨法、葱熨法。或给予腹部药棒穴位按摩治疗。瘀结水留者，可双手掌在脐周先逆时针旋转摩腹200下，再顺时针按摩200下，使腹内有温热感，促进肠蠕动，每日1次，以行气活血，促进康复。肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血，重度黄疸或伴有感染，甚则肝性脑病者，病势重笃，应审查病情，配合有关抢救方法及时处理。辨证施护（二）护理措施6．对症护理（2）出血：如有头晕、心悸、血压下降等情况，应立即报告医生处理，建立静脉通道，做好输血准备。瘀结水留者易引起各种出血，尤其是食管静脉曲张破裂引起的出血，故要注意呕吐物及粪便的颜色，如有胃脘烧灼感、口腔血腥味为呕血先兆。齿衄时可用黑山栀粉或马勃粉止血，或用藕节炭、白茅根煎水代茶饮。鼻衄时应取坐位，手压鼻梁两侧，鼻根部、额部冷敷，也可用棉球蘸黑山栀粉或明胶海绵塞鼻，禁止头向后仰。辨证施护健康指导1．避免情志所伤和劳欲过度，注意怡情适怀，安心静养。2