骨肌关节结核

第九节骨与关节结核邵阳医学高等专科学校周展新骨与关节结核掌握、熟悉和了解的知识点掌握骨、关节结核的X线、CT和MRI影像学表现熟悉不同部位结核的影像学特点及病理表现了解不同影像检查技术对骨关节结核的诊断价值和限度学习难点脊椎结核和关节结核的病理与影像学表现的关系骨型与滑膜型关节结核早期的影像学表现骨关节结核概述95％继发于肺结核。好发于儿童和青年。骨关节结核以脊椎结核

发生率最高，约占50％；其次为关节结核，骨结核少见。长骨关节结核发生在长骨血管丰富的骨骺、干骺端骨松质和负重大、活动较多的大关节如髋关节和膝关节等承重关节。

一、长骨骨骺、干骺端结核p265（一）疾病概要【病因病理】以骨骺、干骺端结核最为多见；好发于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端，其次胫骨上端及肱骨远端及股骨下端。干骺端结核最易穿过骨骺板侵及骨骺和关节，很少向骨干发展。与化脓性骨髓炎鉴别点。以破坏为主，很少有骨膜增生。【临床表现】病变局部肿胀，但热感不明显。病变可向关节发展形成关节结核。骨骺结核病变蔓延途径示意图四肢骨结核（二）影像学表现【X线表现】中心型掌握早期为局限性骨质疏松，局限边缘清楚的不规则骨质破坏，周围无明显骨质增生及无骨膜反应，破坏区内可见“沙粒”样死骨，密度不高，边缘模糊，破坏灶常横跨骺线——骨骺、干骺端结核特点。边缘型

多见于骺板愈合后的骺端、特别是长骨的骨突处（股骨大粗隆），局部骨质不均匀性破坏形成缺损可伴薄层硬化缘，周围软组织肿胀。干骺端骨骺结核骨骺和干骺端结核

骨骺结核鉴别诊断1，骨囊肿：好发于骨干或干骺端中心，长径与骨干平行，边缘清晰锐利，腔内无死骨，无骨膜反应，CT、MRI显示其内为典型的含液囊性病变。2，成软骨细胞瘤：好发于10~20岁，发病于骨骺区，囊状破坏，可见分叶状轮廓，病灶边缘有硬化，瘤内可见钙化或骨化影。【CT表现】可较早发现骨质破坏区，显示”砂粒样”死骨比X线平片更加明确。二、长骨骨干结核略多见于儿童和青少年，好发于尺桡骨和胫腓骨起病急，有结核中毒症状，体温升高，局部肿痛，可形成冷脓肿。破溃后形成瘘管。X线表现骨干髓腔内单个或多个圆形或卵圆形的破坏区，其长轴与骨干长轴一致，边缘清晰，并有硬化表现，侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并引起骨膜反应，骨干呈梭形增粗病变进展缓慢者，囊状破坏区周围可有较明显的骨质增生硬化；与化脓性骨髓炎相似，诊断需结合临床。鉴别点：骨干结核急性化脓性骨髓炎发病缓慢发病急骤病变始于骨干一侧病变始于干骺端向骨干发展骨干内多个椭圆形骨破坏骨质广泛片状破坏可见不规则骨膜增生广泛骨膜增生轻度骨膨胀似鼓气鼓无骨膨胀邻近软组织肿胀与病变范围一致弥漫性肿胀

三、短管状骨骨干结核

重点内容：多见于5岁以下儿童

常为双侧、多发

好发于近节指（趾）骨，以第2，3掌、指骨，拇指及第一跖骨为多见，很少侵及末节，【临床表现】症状轻微，患骨局部软组织呈梭形肿胀，多无痛感或压痛，活动不受限。大多可自愈。（二）影像学表现【X线表现】双侧多指、多骨发病。早期仅见软组织肿胀，局部骨质疏松，短管骨结核骨干出现圆形、卵圆形骨破坏或多房膨胀性破坏，病灶内可见粗大而不整齐的残存骨嵴，很少有死骨，外面的骨膜新生骨质，形成梭形肿胀，似吹起的气臌状，故称骨气臌。

病灶边缘较清楚，可有轻度硬化并可见骨膜增生或骨皮质增厚呈纺锤状，修复期，软组织肿胀消退，破坏区逐渐缩小并趋硬化。愈合后不留任何痕迹。短管状骨骨干结核

双侧多发！掌骨骨干结核

【诊断与鉴别诊断】本病须与内生软骨瘤鉴别后者年龄较大，好发骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长；与正常骨分界清楚，常有硬化环，瘤内有斑点状、环状钙化，无骨膜反应及软组织肿胀。

关节结核P267（一）疾病概要多见于儿童和少年，P268多见于髋关节和膝关节等承重大关节，其次为肘、腕和踝关节感染途径

1、起源于干骺端或骨骺结核，穿破骨骺板、骨骺及关节软骨进入关节内（骨型关节结核）

2、先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端，通常从关节囊附着部位侵入，故多累及关节非承重面（滑膜型关节结核）

骨型结核：先有骨骺与干骺端结核→引起关节结核（髋、肘）滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜→再侵入关节（膝、踝）晚期二型结核无法区分，成为全关节结核.【病因病理】早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖，晚期纤维组织增生致滑膜增厚，关节渗出液中常缺少蛋白溶解酶，关节软骨变性坏死但一般破坏较晚，故关节间隙变窄且出现较晚。与化脓性关节炎鉴别点【临床表现】多数病人发病缓慢，症状轻微，活动期可有盗汗、低烧、食欲减退，关节肿痛，活动功能障碍，晚期有寒性脓肿，肌肉萎缩及关节畸形。实验室检查血沉增快。与化脓性关节炎鉴别点