糖尿病肾病的防治策略

糖尿病肾病的防治策略怀化市三医院肾内科糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题Kimmelstiel-WilsonNodeGFR-loss[ml/min/yearper1,73m²]Peterson,AnnInternMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿<1g1-3g>3g蛋白尿升高－－肾功能恶化AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜增生)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr升高,GFR降低)初期肾病(高滤过,微量白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常

高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年

显性肾病

持续蛋白尿

GFR下降

RPF下降（肾血浆流量）高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<10ml/分

高血压(90%)糖尿病肾病的分期

(Mogensen)尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗

糖尿病肾病:预防治疗发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGFβ抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的降血糖治疗(A)

KumamotoStudy研究对象：非肥胖T2DM，110例

102完成6年研究设计类似于DCCT

胰岛素强化组与常规组结果：强化组常规组HbA1c(%)FBS(mg/dl)视网膜病变激光治疗肾病7.1126↓69%↓40%↓70%9.4221

DCCT结果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组常规组7.29.1155230126164强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变激光治疗微量白蛋白尿（>40mg/日）临床蛋白尿（>300mg/日）糖尿病神经病变↓70.3%↓56%↓60↓54%↓64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS>270mg/dL，加降糖药物

结果强化组常规组

HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/LUKPDSUKPDS结果:控制血糖

强化治疗组总的糖尿病相关终点心肌梗塞微血管病变终点白内障摘除视网膜病变进展微量白蛋白尿↓12%↓16%↓25%↓24%↓21%↓33%UKPDSUKPDS强化组与常规组比较微血管病变激光治疗微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍↓25%↓29%↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)↓60%(at9year)↓74%(at12year)UKPDS三项研究强化组血糖，HbA1c结果

HbA1cFBSMBSDCCT 7.2

7.08.6UKPDS7.0 7.3Kumamoto 7.1 7.08.7糖尿病肾病的降血压治疗(A)

UKPDS:

控制血压的结果所有微血管病变↓37%(p=0.0092)

视网膜病变进展（2级以上）↓34%（p=0.004)视力恶化↓47%（p=0.004)微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)临床肾病（≥300mg/L）↓39%（p=0.006)

严格控制血压组144/82(多下降10/5

)

一般控制血压154/87

严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS延缓T2DM肾病进展的建议干预目标血压RAS抑制纠正血脂异常血糖控制1.<130/802.<125/75（伴肾病）尿蛋白排出率<0.3g/24hLDL-ch<100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c<7%其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量NEJM2002；346：1145ACEI和ARB作用于RAS和KKS系统肽链内切酶血管舒张抗细胞增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE 血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗细胞增殖调节细胞凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽(BK)激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB对RAS系统阻断的差异：ACEIvsARB长期使用出现AngII”逃逸”完全彻底阻断RAS系统RAS系统阻断-肾保护作用的关键ACEI还是ARB？除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI或ARB无良好的ACEI与ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述观点：T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进展T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病的进展T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全（血清肌酐>1.5mg/dl），

ARB能延缓肾病的进展如果ACEI或ARB不能耐受，可以互相替换ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41为了延缓肾病的进展：DCCBs（钙离子拮抗剂）作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者（B）DCCBsADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41

糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或AR