肝胆学习小结

肝胆学习小结20160623剑突下：肝左叶、腹主动脉、下腔动脉、胰腺头部，探头上移：左叶上缘、横隔、心脏。右肋缘下：可观查肝右叶斜切面，第一肝门到第二肝门。右肋间：右锁骨中线第4、5肋间开始，自上而下、斜切、横切，观察肝右叶，纵切，肝总管、门静脉。胸壁纵切：胸骨右缘至腋后线、观察肝脏与下腔静脉、胰腺、胆囊he右肾右侧背部途径:当不满意时肝脏超声检查途径

剑突下横切显示左外侧角剑突下矢状切显示左叶间裂剑突下矢状切显示左叶经腹主动脉长轴切面肋下斜切显示第一肝门肋下斜切显示第二肝门肋下斜切显示隔顶右肋下矢状切显示正中裂右肋间斜切显示右叶间裂。肝脏标准切面门静脉：距第一肝门1-2cm测量：主干小于14mm，150-250mm/s。胆总管4-6mm。肝脏正常值脂肪肝:肝内弥漫性或局限性脂质积累：弥漫性脂肪肝：回声增强、细密，分布均匀

根据远场回声衰减、肝内管道、膈肌边界分轻、中、重。非均质脂肪肝：局限于某叶或局部，而其他肝组织回声正常应考虑局限性脂肪肝，常见：胆囊窝旁、门静脉肝内分支周围、肝包膜下，肝尾状叶。肝弥漫性变声像图特点：肝脏普遍肿大，肝实质回声增多、增高，较均匀。典型：下腔静脉明细增粗，3支肝静脉增宽，下腔静脉达3cm、肝静脉大于1cm，可见下腔静脉进入扩大的右心房。晚期：门静脉高压症状：脾大、门静脉系统内径宽肝淤血由于肝静脉与下腔静脉管腔狭窄，引起肝静脉回流受阻，继发门静脉高压和或下腔静脉淤血等一系列临床症状。临床表现：肝大、脾大、腹水、门静脉高压、胸腹壁静脉曲张、下肢水肿、与肝硬化相似。Ⅰ型（以下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄）：肝段或肝后段下腔静脉见线状中、低回声隔，隔膜斜形，根据隔膜上有无孔可分为膜狭窄型和膜闭塞型，远端下腔静脉扩张，肝静脉扩张。Ⅱ型（下腔静脉弥漫性狭窄）：下腔静脉（包括肝段水平）管壁增后，回声增强，或管腔内探及中、低回声团块（血栓或癌栓），造成不同程度的狭窄和闭塞。Ⅲ型（肝静脉阻塞）：肝静脉一支或数支狭窄或闭塞，肝静脉完全闭塞时显示管壁回声增强与周围肝组织分界不清，闭塞远端肝静脉扩张，多有肝静脉交通支形成（脐静脉重新开放）布-加综合征腹部B超可对多数病例做出初步正确诊断，其符合率可达95%以上。可在膈面顶部、第二肝门处探测肝静脉及下腔静脉阻塞的部位和长度以确定是否隔膜型。急性布加综合征时肝脏肿大和腹腔积液多是突出的表现。多普勒超声对具有很高的诊断价值。因此，腹部超声探查是布加综合征首选的、有价值的、非创伤性检查。布加氏综合症的诊断依据:

1.肝静脉和（或）下腔静脉的狭窄或闭塞是最可靠的依据。

2.交通支的形成高度提示布加

3.肝脏较轻的损伤表现与脾大、腹水等临床较重的表现不符应该高度怀疑此病，并应详细询问病史及按照前述步骤详细检查以除外此病。

III下腔静脉入右房处见隔膜样回声，回心血流变细，0.7cm，流速增加，肝段下腔静脉增宽，右支肝静脉增宽，肝硬化1.形态:

失常，肝右叶、左内叶缩小，左外叶及尾叶代偿性增大

包膜:

凹凸不平，锯齿

2实质回声：增粗、增强，不均质，肝内密布短小粗线状高

回声，可见低回声和高回声结节3肝血管：肝静脉：变细，走行迂曲、僵直

门静脉：增宽，14mm以上、可有血栓形成

继发性征象：脾大、脾静脉增宽；胆囊壁增厚，呈“双环征”；脐静脉等侧枝循环开放；腹水

多普勒门静脉:

血流颜色暗淡，流速降低，可呈双向甚至反向的血流

肝静脉血流颜色暗淡，流速降低，血流频谱类似门静脉

肝动脉：血流颜色明亮，流速增高

侧枝循环：脐静脉内呈现扭曲的血流

肝硬化肝脏形态肝脏可无改变或相应增大；囊肿靠近浅表部位者，肝包膜可局限性隆起；巨大囊肿可致肝形态失常

囊肿：

形态：圆形或类圆形

囊壁薄、光滑整齐，内部回声：呈无回声，可有分隔

•

后方组织出现回声增强效应

合并出血感染时，囊腔内见细小点状弱回声

（3）CDFI:

•

囊内无彩色血流信号分布

•较大囊肿有时可见肝内正常动静脉血流靠近囊壁，或被囊肿挤压而移位

肝囊肿女性发病多于男性

病程长，随年龄增长症状逐渐出现超声表现

肝脏不规则明显增大，形态失常，轮廓不光滑

肝内弥漫性分布许多大小不一、紧密相连的无回声区，数毫米至数厘米不等

囊壁薄、囊肿间隔较薄

后壁增强、侧壁声影彩色多普勒血流显像CDFI：囊腔内无血流信号

多囊肝临床与病理

分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿1.细菌性肝脓肿：可单发或多发

•

症状体征：常以恶寒或寒战、高热、右上腹疼痛、肝肿大与压痛

•

白细胞和中性粒细胞明显增高2.阿米巴肝脓肿：多在阿米巴痢疾后

•

单发多见，多位于肝右叶

•

脓腔内充满褐色坏死组织及未完全坏死的肝组织、血管、胆管等，脓液稠厚

2.

超声声像图：两类肝脓肿在图像上不易区分

二维

早期（脓腔未形成）：界欠清晰、内部呈中低回声、可有粗大的光点或不规则稍强光团

脓肿液化期：边缘回声高，类似囊肿，壁厚，內缘不平整，囊腔内呈细小点状回声漂浮，或斑片状回声沉淀。临床症状最明显（高热、肝区疼痛、血常规异常）

恢复期：边缘回声更高，囊壁塌陷、变薄，内部回声显示不清晰

CDFI早期肝炎期：血流信号较正常肝组织明显增多，流速增加

脓肿形成期：内部血流信号较正常肝组织增多

脓肿液化期：周围肝组织炎症反应区血流信号增加，脓肿边缘低阻，内部血流信号减少

恢复期：内部无血流信号，周边几无变化

肝脓肿

肝包膜下血肿：肝实质与肝包膜之间为一梭形无回声区，边界清晰，前方与肝包膜有连续性，后方肝组织受压。肝实质内血肿：肝实质内边界不清的低回声区（新鲜出血）肝叶间边界清晰无回声区，内可见条索样回声，后方回声增强---血凝块机化后回声增强---血肿内血液再吸收并代以浆液表现为囊肿，CDFI:血肿无回声区无明显血流信号。外伤性肝血肿

包虫病：细粒棘球绦虫的虫卵感染所致单房型棘球蚴病

泡形包虫病：多房型棘球绦虫或多房泡球绦虫虫卵感染所致多房型棘球蚴

2.

超声检查

二维超声是首选检查方法

来自感染区，有明确牛羊犬接触史“双壁征”“囊中囊”“囊套囊”囊壁厚、回声较强，边缘整齐，壁回声呈双层，囊壁可部分或全部钙化；囊腔内可见子囊，囊沙；

•

CDFI：囊内无彩色血流信号

肝包虫病肝血管瘤

临床与病理

先天畸形，发生率0.4-7.5%

女>男

4:1~6:1

海绵状血管瘤

单发，生长缓慢

毛细血管瘤

较小，单发或多发，多见3.超声

（1）

二维

•

好发于肝静脉分支边缘，无包膜，周边无暗环

•

圆形或类圆形、不规则形，大小不等

•

边界清晰，边缘锐利呈高回声，不规则，“浮征”“边缘开裂征”

•

内部回声：高回声，少部分呈低回声，或混合性，分布不均匀，呈“筛网状”、“虫蚀状”

（2）

CDFI

大多数内部无明显血流信号，少数可有点状血流信号；较大病灶周边可见血管绕行

肝血管瘤临床与病理

多见于女性，20~50岁，多无症状

由正常肝细胞、胆管和枯否细胞组成的局灶增生

单发，右叶和尾叶多见

2.

超声

（1）

二维

圆形或类圆形、不规则形，无明显包膜回声

边界清楚

内部回声为低回声、高回声或混合回声，分布欠均匀，（2）

CDFI：血流丰富，可见中心部动脉血流向结节周边放射走行，

CEUS：动脉相中心至周围轮辐状快速充盈，持续至门脉相和实质相

肝局灶性增生结节FNH

肝脏形形态、轮廓无明显改变或有轻度肿大小病变呈低回声，分布均匀，境界清晰大病变呈强回声，分布多不均匀，境界清晰，轮廓不规则，远端无增强效应病灶内出现干酪样坏死，低回声、无回声区病灶内出现钙化时，境界清晰的类园形强回声，伴明显身影肝结核超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性，且至少有75%的患者有服用避孕药史，超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高；肝腺瘤超声所见肝内胆管结石：单个或多个圆形椭圆形或结节状较小强回声，伴有明显声影，并位于＝的小胆管内，远端胆管因结石，可有一定程度的胆管扩张肝内钙化灶：弧形圆形或不规则兴强回声，境界清晰，有时可伴有明显身影，无扩张的胆管可见肝内胆管结石及肝内钙化灶1.二维

肝脏内实质性回声肿块，边界清或不清，部分病变周围出现“晕征”

内部回声：低、等、高及混合型弥漫型肝癌表现为肝内满布细小高回声结节，分布不均匀，难以分辨出肿块的边界

巨块型肝癌病变内部可出现“结中结征”，中心可有坏死液化区

CDFI:肿块内部及周围可见较丰富血流信号，并探及动脉血流频谱，峰值流速高，RI>0.70

CEUS:（1）呈现“快进快出”（2）动脉相迅速增强（由中心向周围）；门脉相快速消退（轮廓清）；实质相肿瘤回声低于周围已增强的正常肝组织。

原发性肝癌的典型特征性表现

牛眼征

环靶征肝癌扫查方法：沿右上腹第4肋间向下，到第6～7肋间处，可以找到胆囊。由于胆囊的位置变异较大，找到胆囊后，先行胆囊的纵切面，观察胆囊的底部、体部及颈部。然后