直肠癌外科治疗进展(张才全)

直肠癌术式选择重庆医科大学附属第一医院普外科张才全一、概述在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的手术前提下才能发挥治疗效力。直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。历史演变

保留肛门括约肌功能的手术

保留植物神经的手术局部切除→根治性切除扩大根治术

会阴肛门重建术

局部切除术二、外科治疗的历史1.不保留肛门括约肌的直肠切除术(1)经会阴部手术骶骨路径Kocher 1875年Kraske 1885年Hochenegg 1888年Goetze 1931年阴道路径 Rehn-Gersung 1894年会阴路径Lisfrane1826年

(2)联合手术腹骶式Konig1883年Quence 1897年Hochenegg 1888年骶骨腹式Baure1940年腹会阴式Gaudier1896年Miles1908年会阴腹式Gabriel1910年2.保留肛门括约肌功能的直肠切除术(1)经腹前方切除Fageb 1739年Dieffenbach 1845年Schloffer 1903年Dixon 1939年Hartmann1909年径耻骨路径Wangensten 1950年Ackermen 1979年(2)骶骨式Kraske 1885年Hochenegg 1902年Goetze 1944年(3)腹骶骨式Finsterer 1941年Goetze 1944年Lotalio 1971年(4)腹肛门式拉出术：Babcock 1939年Waugh 1954年Bacon 1945年Trunbull-cuthberton 1961年Cutait-Figlioni 1961年阵内之助 1961年肛门外吻合术 Gerkon-Kummel 1899年Maunsell 1892年Weie 1901年Welch 1952年肛管内吻合Parks 1972年经腹括约肌直肠切除术Mason 1970年3.会阴部肛门重建术臀大肌重建Chintendern 1930年带蒂股薄肌重建Pickrell 1945年重建内括约肌Hoffmann 1981年重建新直肠角高春芳 1986年耻骨直肠肌成形张胜本 1988年4.直肠癌局部切除术三、手术治疗进展1.发病率近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。1990年美国国立癌症研究所统计资料表明，1983~1987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年以前，我院每年收治直肠癌60~70例，最近10年，每年收治110~120例。2.我国直肠癌的特征(1)发病年龄比国外低(2)低位直肠癌多见(3)青年直肠癌比例高三、手术式1.Miles术1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患者的生命作出了巨大贡献。Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发率高，疗效差。他报告59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、淋巴组织。1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局部切除，由于没有进行淋巴法清除，效果很差。Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则––切除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生转移的部位。Miles术的局限性该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上，而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们寻求新的手术方式保存自然肛门。2.Dixon术(1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性直肠癌的淋巴转移规律传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下、向侧方和向下方转移。Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie（1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm的仅占2%。直肠癌的肠壁浸润：癌肿可以向上、下方向、沿胸壁环形和由内向外浸润生长。侵犯1/4肠周––––6个月1/2周––––12个月1周–––18~24个月向远端浸润、一般在2cm以内、很少超过3cm。Willrams研究50例直肠癌标本的远侧扩散情况，发现76%的患者无远侧肠壁扩散，90%扩散<1cm，94%扩散<2.5cm，大于2.5cm者仅占6%。故切端距肿瘤3cm应是安全的。

国内高氏以连续组织切片方法观察50例腹会阴联合切除术标本，发现乳头状腺癌远端扩散范围小，35%的标本范围小于1.2cm，作者认为对早期直肠癌或乳头状腺癌的远切端可在2-3cm。对肿瘤组织分化差、浸润肠壁全层、粘液腺癌、未分化癌应另眼看待。Glorer和Waugh在100例晚期直肠癌中发现，向远侧扩散超过2cm的占10%。对切除长度的估计应在自然状态下测量。(2)保留肛门括约肌功能手术原则保肛不降低生存率、保肛不增加局部复发率，保证控便、排便功能健全或比较健全。(3)保留肛门括约肌功能手术的条件①肛管直肠环的完整性外括约肌深部、直肠末段纵肌和内括约肌、耻骨直肠肌共同组成肛直肠环，它是保持正常控便功能主要结构，当其被切断、将引起大便失控。②完整的感觉功能直肠粘膜肛管皮肤（排气、排便的鉴别，急锐便意感觉）③储便功能(4)保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术Dixon术1939年，Dixon创立经腹直肠前切除术1948年，Dixon报告340例，手术死亡率5.9%，5年生存率74%，有淋巴结转移者58.5%。疗效显著。综合国内外文献10篇，前切除术1043例，5年生存率55%~84.1%，与同期1689例miles术比较，其生存率为44%~63%。二者生存期，局部复发率无显著差异。该手术一般适于癌块距肛缘6cm以上的直肠癌患者。肠管游离后远侧端应在提肛肌平面2cm以上，根据吻合口位的位置，可分为吻合口在腹膜返折以上的高位前切除术、吻合口在腹膜返折以下的低位前切除术。甚于癌肿下缘距肛门缘多少厘米可行Dixon术，多数人认为术前的检查距离仅作参考，最后决定是在充分游离直肠后，根据病变的早晚，分化程度，组织学类型、病人的身材、胖瘦、骨盆的宽窄以及保证充分的安全长度等因素来决定。早期癌≥2cm分化差、粘液腺癌、1/2周以上、浸及全层>5cm一般>3cm3.吻合器低位前切除术直肠园型端端吻合器的应用，在技术上为低位前切除术作了有力保证。消化道吻合器使用有近百年的历史。前苏联学者60年代设计的管状胃肠端端吻合器(EEA)首先成功地用于直肠吻合，现在使用的园型端端吻合器较以前有了更大进步，具有使用方便，吻合可靠等优点。尤其是双吻合器的应用，使低位前切除术或超低位前切除术更为方便。我院1996年起用EEA吻合器行低位前切除术（含超低位前切除术）176例，取得满意效果。绝大多数患者肿瘤下缘距肛门6cm以上，5cm仅5例，远侧端一般3~5cm，个别病例2~3cm。吻合失败1例，吻合口瘘6例，吻合口出血3例，吻合口狭窄1例，吻合口癌复发2例。吻合失败系操作者不熟悉操作程序所致，后改为结肠肛管吻合。吻合口瘘经非手术治愈4例，1例行横结肠造瘘治愈。2例吻合口出血经肛门作出血点缝扎治愈，1例经非手术治愈。吻合器作消化道吻合是重大的技术革新，其优点：吻合口经大小一致粘膜对合整齐吻合牢固，双排钉止血效果好吻合省时创伤轻避免吻合口感染吻合口瘘发生率比手工吻合低。吻合器低位吻合是否会增加局部癌复发和降低生存率？用吻合器吻合仅是技术上的革新，不能放弃直肠癌根治的原则和手术切除范围。Luke曾比较用吻合器作低位前切除术与Miles术的盆腔复发率，两者无显著差别。动物实验：吻合器吻合漏的发生率6.2%手工缝合的漏发生率为10.8%Scher研究证实：器械吻合与手工吻合同样安全可靠，手术死亡率，吻合口瘘发生率及其他并发症的发生率无差别。4.经腹肛管切除结肠肛管吻合术（Parks术，1966）此手术适用于癌肿位置较低者。腹部手术同Miles术，处理直肠侧韧带后，分离至提肛肌平面。肛门组手术在充分扩肛后，于齿状线上方0.5~1.0cm处作环形粘膜切口，略斜向上再切断直肠，然后将近侧结肠与肛管在肛管内吻合。手术注意点：①充分游离近侧结肠，保证能顺利拉至肛门而无张力。②留少许直肠粘膜，保存直肠粘膜的感觉反射。③有高血压、动脉硬化、糖尿病等伴发病者应慎重。④充分的会阴引流。5.改良Welch术（1952）该手术经多位外科专家逐渐改进而形成现在的术式，即经腹切除包括病变肠管后，远侧直肠经肛门外翻套出，在齿线上1cm处直视下切断直肠，将近侧结肠经肛管拉出，行对端吻合。手术注意点同Parks手术。改良Bancon术(1950)为中下段直肠癌最早期的手术方式，因残留直肠端太短，故将近侧结肠经肛管