正性肌力药和抗休克药

正性肌力药物西安医学院附属医院韩旭亮概述正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。药物分类：洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K)其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺)

磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）

钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）洋地黄类-药理作用一、正性肌力作用抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小心输出量增加室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量降低总耗氧量降低药理作用二、对神经内分泌系统的影响

1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经的兴奋性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。药理作用三、对电生理的影响抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤抑制房室结传导性：降低房颤患者的心室率提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短药理作用四、对外周血管的作用本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应用后，会使外周血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调节作用的综合结果。药理作用五、对肾脏的影响尿量增加：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑制，可减少Na+、水的重吸收，肾脏分泌肾素减少2、心排血量增加，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加3、肾血流量增加，RAAS活性下降，外周阻力进一步下降，尿量增加

适应症一、治疗慢性心力衰竭1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者。2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴有房颤者有效。3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高心力衰竭病人的存活率。4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而ACEI有益年龄大于65岁者。无适应症使用死亡率明显增加。

联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较理想方案。不恰当地停用地高辛可使病情恶化，如病因不能去除，应长期应用地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者。剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌异常，而且更加安全。适应症二、房颤及房扑治疗中的应用

1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮效果优于洋地黄。2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息状态＜90bpm，轻体力活动时＜110bpm在控制心室率方面，洋地黄适用于活动较少的老年人，而对于活动量较大的患者应首先考虑β-受体阻滞剂或者β-受体阻滞剂与洋地黄制剂联合应用对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心室率首选洋地黄制剂3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导起到控制心室率的作用适应症三、冠心病患者中的应用

1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增加导致心功能不全有关，可以试用。2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，特别是在心肌梗死发生的24h内。禁忌症禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房颤或房扑。2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者。3、肥厚性梗阻型心肌病。4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血。禁忌症慎用于：1、肺源性心脏病导致的右心衰竭2、肾功能不全、低血钾3、心肌缺血、缺氧4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心动过速及室性期前收缩不良反应与注意事项洋地黄中毒的易患因素80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致1、基础心脏病的类型和严重程度2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰5、老年人和瘦弱者：影响分布6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒药物相互作用药物效果处理方法胺碘酮决奈达隆抑制P糖蛋白，使地高辛血药浓度上升40%~100%密切监测，剂量减半酮康唑，伊曲康唑维拉帕米地尔硫卓大环内酯类抗生素密切监测，避免合用制酸药(达喜)，止泻药(思密达)，柳氮磺吡啶减少地高辛生物利用度20~35%间隔2小时以上服用螺内酯减少地高辛排泄密切监测利尿剂造成低血钾密切监测不良反应与注意事项洋地黄中毒的临床表现一、心脏外表现1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视）二、心脏表现1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加重2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界性心动过速伴房室分离心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒不良反应与注意事项洋地黄中毒的诊断

目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查等综合分析、判断一、临床表现：a、心衰一度好转又加重b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及其他原因解释c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常发生突变d、停用洋地黄1~3天，心律失常显著改善或完全消失二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地黄中毒b、如洋地黄浓度＞2.0ng/ml且具有中毒表现，可诊断为洋地黄中毒注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度＜2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析不良反应与注意事项洋地黄中毒的治疗1、立即停药并去除诱因2、补充钾3、补充镁4、各种心律失常的纠正a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻滞者β-受体阻滞剂不用于中毒的治疗b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用当室颤已经发生时，可用c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑安装人工心脏起搏器不良反应与注意事项洋地黄中毒的预防1、严格掌握适应症和禁忌症2、及时发现和纠正中毒的易患因素3、用药个体化4、血药浓度检测具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早期表现c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿非洋地黄类急性充血性心力衰竭

米力农、多巴酚丁胺等对急性充血性心力衰竭均有较高的疗效，而且毒性小，可使用3—5天，不建议长期使用。

心源性休克：

多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、氨力农、米力农能有效地降低左室舒张末压，恢复平均动脉压，在心源性休克中起着重要作用。间羟胺、恢压敏对恢复平均动脉压也可发挥一定作用。慢性充血性心力衰竭：

氨力农、米力农、多巴酚丁胺虽然作用强大，但因半衰期短，难以维持疗效，故不选择。对伴病态窦房结综合征的慢性心衰患者，对羟苯心安是洋地黄最佳的替换剂。吡丁醇、舒喘灵、间羟舒喘灵、氨茶碱等对伴气道痉挛的慢性充血性心衰病人最为适宜。非洋地黄类综合治疗

正性肌力药仅在一定环节上起作用，不仅不能代替、而且也不应排斥其他抗心力衰竭药。综合治疗不仅可以增强抗心衰作用，而且也可减少用药剂量，从而避免或减少副作用的发生。众所周知，去除病因及诱因、限制体力活动、消除水钠潴留以减轻过度的容量负荷都是正性肌力药治疗的重要基础。

合理配伍

充血性心力衰竭的血流动力学异常可受药物配伍是否合理的影响。例如，硝酸酯类、硝普钠等血管扩张剂与多巴胺、多巴酚丁胺等拟交感药配伍常起协同作用。