口腔扁平苔藓的治疗进展

口腔扁平苔藓的治疗进展

口腔粘膜的常见慢性炎症。这是细胞肺癌的免疫反应。发病率为0.1%4%，癌致病率为0.4%3%。临床上可分为四种类型：网格型、丘疹型、斑块型、水泡型、萎缩型和糜烂型。OLP的病因至今尚不十分清楚,其病程慢性迁延,治疗已成为临床上一个相当棘手的问题,目前还没有治愈OLP的方法。本文综述了国外OLP的治疗方法及治疗方案。1基因突变潜能OLP的治疗原则是减轻疼痛,治愈糜烂,降低癌变潜能。其治疗主要是对糜烂型的OLP和有症状非糜烂型的OLP,而对无症状的OLP,一般不需要进行积极的治疗。OLP的治疗方法见表1。1.1糖皮质激素(glucocorticoid)具有免疫抑制、抗炎、抗毒作用,是治疗OLP的最主要药物。1.1.1糖皮质的使用糖皮质激素外用的剂型主要有软膏、凝胶、乳剂、糊剂、锭剂、含漱剂、气雾剂。氢化可的松半琥珀酸酯糖丸没有治疗效果,但戊酸倍他米松糖丸及气雾剂的疗效较好。对于口腔大面积病损,可用高效糖皮质激素含漱液。去炎松可用在羟甲醚纤维素钠口腔膏或0.1%混悬液中。氟化糖皮质激素为一线药物,氟轻松的疗效优于去炎松,0.025%氟新诺龙酯可有效地减轻OLP的症状,丙酸氯氟美松软膏属高效药物,效果强于氟新诺龙酯。为使糖皮质激素在黏膜上有足够的粘附时间,常应用粘附剂,用在粘附剂中的糖皮质激素包括倍他米松、去炎松、氟轻松、氟新诺龙酯和丙酸氯氟美松,每天局部应用5～10次具有较好的治疗效果。局部应用糖皮质激素安全而有效,副作用少,但长期应用仍应密切观察,防止出现肾上腺抑制和继发念珠菌感染。1.1.2糖激素治疗嘴唇嘴唇lp的疗效1mg/mL去炎松混悬液病损内注射0.5～1mL,2～4周注射1次,对糜烂型OLP的治疗效果较好。在病损内注射糖皮质激素可使症状明显减轻,但很难将药物足量注射到牙龈区的病损内。经常注射糖皮质激素可导致全身剂量的增加而引起一些副作用,并发组织萎缩和念珠菌病。1.1.3糖激素治疗实施体验主要用于急性加重的OLP患者、顽固的严重糜烂型OLP或具有广泛黏膜皮肤病损的患者。具有多种用药方案,可根据疾病的轻重,强的松30～60mg,每日1次,共2～3周。另一种方法是短期突击疗法,强的松40mg/d,早晨起床后1.5h口服,用药5d,然后10～20mg/d,隔日晨服,持续2周。当口服强的松超过2周时,大多数产生副作用。糖皮质激素最常见的副作用有胃肠道刺激、情绪改变、多尿、失眠和震颤,此外还有血压及血糖的改变。研究发现,与每日所用剂量的大小相比,强的松应用时间的长短对副作用的产生有更大的影响,故在临床上可用较高剂量的强的松来加快疗效,然后立即停药或早期逐渐减量。短期大剂量(强的松40～60mg/d)、用药时间不超过2周是最有效的方法。综上,并非所有的OLP患者都需要用糖皮质激素。局部应用的时间可较长,直到症状和体征得到改善;对局部治疗效果不佳的糜烂病损,可采用病损内注射;全身应用主要针对急性加重的患者、顽固的严重糜烂型OLP或广泛黏膜皮肤病损的患者。1.2分配到维甲酸治疗osoGunther(1973)首先将维A酸类用于无症状网纹型OLP的治疗。维A酸类可调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化,改变靶细胞间的粘附,具有抗角化和免疫调节作用,它可降低CD4T淋巴细胞的浸润,增加OLP病损区的巨噬细胞,从而加快治愈过程,因此维生素A及其合成物维A酸类在OLP的治疗中有一定作用。根据分子结构的不同,有3代维A酸供临床应用。全身应用:尽管没有证据证明OLP患者存在维生素缺乏,但应用含10000IU维生素A的多种维生素可使部分患者的病损得到改善。芳香维甲酸治疗OLP的疗效比异维甲酸好。维A酸类对OLP的治疗虽然有效,但在停药后,病损易反跳。Gorsky应用芳香维甲酸(75mg/d)治疗有症状的OLP2个月,所有患者的病情都得到改善,50%的患者无临床症状,但在停药后2个月复查,部分患者临床症状复发;一年后复查,所有病人又恢复到用药前的状况。维A酸类的副作用包括皮肤和黏膜干燥、脱皮、皮疹、发痒、脱发。单独服用维A酸类很难使病情得到完全缓解,药物的副作用也限制了该类药物的应用。局部应用:应用0.05%的维甲酸,4次/d,持续4周,可使近50%的萎缩糜烂型OLP患者的症状得到改善。0.1%的异维甲酸,2次/d,共2个月,有较好的治疗效果。fenretinide(4-HPR)据称可使症状完全减轻,但研究表明局部应用糖皮质激素(如0.1%氟轻松)治疗萎缩糜烂型OLP比维A酸类(如0.05%维甲酸)更为有效,因此全身及局部应用维A酸类只是一种辅助性治疗,或用于糖皮质激素局部治疗无效的病人。1.3各副作用有符合可单独使用,也可配合糖皮质激素使用,以减少激素的副作用。这类药物毒副作用较大,有胃肠道反应、诱发感染和肿瘤、抑制造血系统和骨髓功能、肝损害、不育和致畸等,故应慎重选用,定期检查血象和肝功能等。1.3.1硫醇酸azashodioprin对T淋巴细胞抑制效应较大。硫唑嘌呤75～150mg/d可降低糖皮质激素的用量,对于具有糖皮质激素禁忌症的患者可选用该药。1.3.2环孢素治疗lp它可选择性抑制辅助性T细胞的增殖和功能,抑制单核细胞产生IL-1,减少IFN-α的产生,使角质形成细胞ICAM-1的表达降低,这种对淋巴细胞的特异性抑制作用发生在G0或G1期。全身应用6mg/kg/d的环孢素可有效控制严重的皮肤LP。环孢素治疗OLP的疗效一直受到争议,有人认为局部应用环孢素的疗效可能与该药的全身吸收有关。副作用主要为肾毒性、高血压、头痛等,肝肾功能不全及孕妇禁用,该药价格昂贵。1.3.3固健的局部应用属大环内酯类抗生素,其免疫抑制作用的机制似环孢素,效力为环孢素的10～100倍,并有调节免疫功能和抗炎作用。最新报道,局部应用他克莫司治疗顽固性OLP,有较好的疗效。不良反应同环孢素,但较低。1.4治疗嘴唇型的药物能增强机体非特异性和特异性免疫反应,使不平衡的免疫反应趋于正常。1.4.1左旋咪唑(levamisole)能提高或恢复机体的细胞免疫功能,调节抗体的产生。在全身应用糖皮质激素治疗糜烂型OLP时,服用左旋咪唑150mg/d,每周连用3d,可明显改善病人的症状,左旋咪唑是一种辅助药物,副作用有皮疹、头痛、失眠。1.4.2肿瘤坏死因子(TNF-α)的抑制剂或调节剂如oxypentifylline、抗细胞因子抗体和可溶性TNF-α受体对OLP可能有一定的疗效,但其临床实验仍处于初期阶段。1.5皮肤方面的疗效1)灰黄霉素(griseofulvin):灰黄霉素治疗OLP的疗效一直受到争议,它沉积在上皮基底细胞,随细胞成熟而到达上皮浅层,抑制角质层的脱屑。此外,二性霉素对伴有念珠菌感染的OLP有一定的疗效。2)氨苯砜(dapsone):抑制溶酶体酶和中性粒细胞趋化及抗炎作用,对剥脱性牙龈炎、疱型和糜烂型皮肤LP的治疗有一定的作用,但副作用大。3)氯喹(chloroquine)、羟氯喹(hydroxychloroquine):能降低皮肤对紫外线的敏感性,稳定溶酶体膜,抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能,抑制变性DNA与抗体结合,抑制细胞免疫和补体活性等。羟氯喹较氯喹副作用小,肝肾损害轻。两种药物的的副作用为胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等。可与局部糖皮质激素合用,但要注意,抗疟疾药物也可引起苔藓样反应。1.6皮肤lp的治疗1987年,Jansen首先应用补骨脂素-长波紫外线疗法(PUVA)治疗OLP。在动物模型和人群中,PUVA可抑制细胞介导的免疫反应,降低T抑制细胞的功能,有效治疗皮肤LP。研究表明,用PUVA治疗OLP,29%～36%的患者可完全治愈,41%～49%的患者可部分缓解。应用8-甲氧补骨脂素(8-MOP),对萎缩或糜烂型OLP的治疗效果较好。即使没有全身或局部的光敏剂,长波紫外线(UVA)的治疗仍然有效。PUVA的缺陷是具有致癌的可能,而OLP是一种癌前状态,因此该方法需要进行进一步的实验和评估。1.7手术和其他疾病手术切除可能适用于某些斑块型OLP,但对口腔黏膜的手术创伤可能引起新的病损。采用冷冻疗法、二氧化碳激光治疗,应仔细选择病例。1.8苔藓反应的治疗停用有关药物,替换相关牙科材料。1.9olp的恶变很多研究发现,糜烂型、萎缩型和斑块型OLP发生癌变的可能性较大,因此,对这些类型的OLP进行积极的治疗可降低OLP的癌变率。2环孢素的应用在OLP的各种治疗方案中,局部应用高效糖皮质激素最安全和最有效。对顽固性病损,可全身应用糖皮质激素;对糖皮质激素疗效不佳的病例,可选用环孢素。局部应用PUVA,治疗前景较好,但仍处于实验阶段。OLP的治疗方案,见图1。初始阶段,在粘附基质中应用高效的糖皮质激素如丙酸氯氟美松,然后用中效糖皮质激素(如去炎松或氟新诺龙酯)进行维持治疗。辅佐剂如抗真菌药物(咪康唑凝胶)有一定的作用。局部及全身应用维A酸类,联合局部应用糖皮质激素,可增强疗效。第3次欧洲口腔黏膜病会议确定的OLP的治疗方案。2.1无性系口的扁平排列不需要进行积极的治疗。每6个月复查1次,持续2年,之后每12个月复查1次。2.2病例对照治疗抗真菌治疗,去除局部刺激物,保持口腔卫生。1)局限性病损:高效糖皮质激素(IV型如丙酸氯氟美松或Ⅲ型如倍他米松)与Orabase混合,局部应用,一天2次,共2周;然后一天1次,持续2周。之后用中效糖皮质激素(Ⅱ型如去炎松),一天2次,共2周;再一天1次,持续2周。2)广泛性病损:高效糖皮质激素(Ⅲ型如磷酸二钠倍他米松0.5mg溶解于10ml温水中)含漱,一天4次,每次5min。3)牙龈病损:保持良好的口腔卫生,采用个别托盘,应用1)中的糖皮质激素(不用Orabas