李东垣治脾胃病经验

李东垣治脾胃病经验

脾胃疾病广泛，病理变化极其复杂。然而，脾胃疾病通常以异常的升降、残疾和虚实寒热为主。治疗的重点是“调节”，即调节升职、加热和虚实。笔者根据20余年的临床经验,归纳总结7个主要方面的经验,现介绍如下:1和中助运法李东垣在《脾胃论》中说:“脾为太阴之脏,恶湿喜燥,燥则脾之清气上升,以煦心肺,心肺和煦则下济肝肾,胃属阳明之腑,恶燥喜润,润则胃之浊气下降,以濡肝肾,肝肾濡润则上滋心肺。”这就明确指出了以胃纳脾运为中心的生理活动,推动心、肺、肝、肾的生理活动,发挥相互协调的生理功能。如果脾胃不健,心、肺、肝肾四脏也就不能获得生理上正常代谢的需要,脏腑之间依存的关系被破坏,矛盾激化,于是百病由生。因此调理脾胃升降相宜,不仅能治疗脾胃病,也能治疗心、肺、肝、肾诸脏的病症。临床上凡遇各种慢性疾病,病情复杂、实不受攻、虚不受补者常先用悦脾醒胃法,以半夏、陈皮、厚朴、砂仁、茯苓、鸡内金、炒谷麦芽等为首选,所投方剂宜药味少、药量轻,当脾胃稍健,胃气复苏,食欲增加,脾胃接受药物的能力增强后,再作进退,效果较好。此外调理脾胃还有益气健脾法,方选四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散等随证加减;和中助运法用异功散、健脾丸等方剂。这两类方剂均治脾气虚,故可参合加减使用,不必截然分开。对于脾气下陷者,则用补中益气汤。其中黄芪用量宜重30～60g,该药味甘气温、气厚于味、有温养生发中气之功、与党参合伍相得益彰,方中枳壳具有运转升提之功与黄芪配伍可增益气作用。2补胃阴以养胃李东垣详于治脾,略于治胃;详于升脾,略于降胃;详于温补,略于清滋。清代医家叶天士在益元气、泻阴火的理论基础上提出了脾宜升则健,胃宜降则和,太阴脾土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安的论断,创立了养胃阴之法。他对内伤脾胃病的治疗,有了较为全面的认识,弥补了李东垣脾胃学说的不足。叶天士的养胃阴法的代表方剂是养胃方,它是从《金匮要略》的麦门冬汤变化而来。麦门冬汤原为养胃生津救燥之剂,治疗虚火上炎。叶天士减去方中辛燥的半夏和守中的甘草、大枣,加入甘凉濡润的石斛、扁豆、玉竹,促使胃津充沛,水津四布,五经并行,使阴虚得愈,余热可除,此方不仅治胃阴不足,而且可治脾阴不足。后来吴鞠通的益胃汤、沙参麦冬汤,亦是根据叶天士养胃阴之法变化而来。“复胃阴者,莫若甘寒;夫酸味者,酸甘化阴”。叶天士养胃方中沙参、麦冬、鲜石斛、生扁豆、鲜芦根、鲜荷叶等以甘寒滋阴为主,临症加乌梅、木瓜、粳米酸甘化阴为辅。酸能生津敛阴,甘能益胃滋阴,酸甘合伍、敛滋相应从而加强了养胃阴的作用,每将此方用于热性病后期、久泻、久痢、胃阴不复者效佳。养胃之法用于萎缩性胃炎的治疗,临床疗效甚好。大凡萎缩性胃炎为胃之腺体萎缩,胃酸及胃蛋白酶分泌减少,甚至完全游离酸,这与中医胃阴不足,津液缺乏比较吻合。由于胃阴不足,犹如“釜中无水,不能熟物”。以脘部隐痛、口燥咽干、饥不欲食、胃脘嘈杂(胃脘部一种似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣的不适感觉)或痞胀不舒、或干呕呃逆、大便干结、小便短少、舌红少津或见剥苔、裂纹、脉细而数为主要表现,由胃阴不足、胃失濡润、和绛失常所表现的证候。治宜柔润养胃,用天士养胃方化裁,配以白芍、生甘草、乌梅、木瓜等酸甘化阴之品,便结加瓜蒌仁、大麻仁;嗳气腹胀加娑婆子、枇杷叶、绿萼梅、佛手片;胃纳差加生谷麦芽、鸡内金等。总之治疗本病只能养阴益胃,使阴气复,津液生则诸症自愈。切忌用辛香燥烈之品,否则津枯血瘀、内结症瘕(癌变)。3养肝以清芳流动肝属木,脾属土。肝木克脾土,临床多出现:胁肋胃脘腹部胀闷窜痛、善太息、情志抑郁不乐或性情急躁易怒、纳呆、嘈杂、吞酸、呃逆、便溏、肠鸣矢气等“肝脾不调”或“肝胃不和”的多实少虚证候。其病理机制是木盛侮土或土衰木乘,治宜舒肝为主,佐以健脾和胃,主选柴胡、香附、乌药、延胡索、郁金、合欢皮、苏梗、桔叶、佛手片、绿萼梅、玫瑰花、白蒺藜、青皮等药。此类药物大多味辛性温,有清芳流动的特点。既能疏通肝经气分郁滞,又能温健脾胃,促进食欲。但芳香理气药多温燥耗散,容易消耗阴血,若用之太过,不仅气郁不舒,反使肝阴先亏而有化风劫津之变,故用量宜轻,中病即止。如肝体虚者,宜加柔润之品,如白芍、当归身之类。肝旺脾弱,常见腹泻一证,腹泻常因情志不和而反复发作,主见腹胀纳差、腹痛欲泻、泻后腹痛减、肠鸣矢气、泻下溏薄、舌苔白、脉弦或弦缓等多虚少实证候。亦有晨起腹痛而泻者,不可因晨泻而拘泥于治肾,应宜扶土抑木,常用痛泻要方合甘麦大枣汤。方中白芍敛肝用量宜重15～30g,白术健脾,陈皮理气和中,防风一药不但能升达中土之气,更善于土中泄木,土虚木旺者用之最宜、还可酌加乌梅、木瓜酸以制肝,甘麦大枣汤为《金贵要略》治妇人脏燥方,有“亦补脾气”之说,合痛泻要方以治脾弱肝旺之腹泻、疗效满意,若见舌苔黄腻、泻后肛门灼热、乃夹湿热所致,应减白芍之量10g以内,酌加黄芩、黄连、煨葛根、秦皮、藿香等。4益火生土之法古人将脾胃比喻为釜,将肾阳(命门之火)比喻为薪,若釜底无薪,水谷就不能腐熟、消化。临床上对于脾肾阳虚泄泻如果单纯使用健脾去湿或补气升提之法是不易奏效的,必须用益火生土之法。即在益气健脾的方药中加入补益命火的肉桂、附子、炮姜、益智仁、煨肉果等品。但须注意,久病患者不仅阳气虚衰,且有阴液亏损,此时用药过于温热,就非所宜。须取甘淡,甘温之品加以炮制,如山药炒黄、党参炒黑、扁豆炒黄、意在“以火益火”,务使诸药存其性而变其气,温而不劫阴液,柔而不遏中阳。5补中和泻热凡脾气虚弱,血失统摄溢于脉外的便血、尿血、衄血或妇女月经过多、崩漏等出血之证,只能用补中益气的方法止血。中气属脾,脾性喜温故补气摄血法宜选甘温之品,如黄土汤(灶心土、熟地、白术、附子、阿胶、黄芩、炙甘草)治便血;固本止崩汤(人参、黄芪、白术、熟地、当归、炮姜)治血崩,均以甘温补中为主,佐以养血收敛。为控制和防止虚寒性“胃溃疡”所致的吐血,采用黄芪建中汤加乌贼骨,生姜改为炮姜炭,屡见奇效。6化湿以清化湿脾喜燥恶湿。湿性重浊粘滞,其病缠绵,湿邪氤氲又易化热,湿遏热伏,更难速愈。故治湿热证,不如表寒证一汗可解,表热证一凉可退,只能清化,即一边化湿,一边清热。湿热初起又当化湿为主,使湿邪去,无蕴蒸化热的可能。常选藿佩夏朴汤加减,方中藿香叶,佩兰叶芳香化浊;苍术、半夏、陈皮、温燥化湿;大腹皮宽其胸腹;白蔻衣、厚朴花、南杏仁宣畅上中气机,气畅湿自去;茯苓、泽泻渗利,使湿邪从小便而去;荷叶升清,清升浊自降。用此方治疗夏季长期低热证效好,此方虽无清热之品而能退热乃由方中药物能使气机流动,湿邪能分消走泄,则热无依附而自退。7见病泻法,以大剂量药物治疗脾胃病是一种慢性的疾患,并且证情比较复杂,有虚有实,有寒有热,治疗时必须有方可守,小量轻投假以时日,由量变到质变,使脾胃生机复苏,疾病才能向愈。“其来也缓,其去亦非速”。脾胃病多有由饮食劳