中医辨治胃脘痛的研究进展

中医辨治胃脘痛的研究进展

背痛也称为背痛，临床症状以背痛为主。疼痛与腰痛有关，甚至恶心、呕吐、吞酸、头晕、大便松弛、出血、止血等症状。古代文献对本病的论述较多,但常把胃痛证误称为心痛证,如《素问·六元正纪大论》云:“民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下……”经过长期的医疗实践总结,后世医家予以二者明确的区分,如《医学正传》云:“古方九种心痛……详其所由,皆在胃脘,而实不在乎心也。”胃脘痛为临床的常见病、多发病、疑难病,男女老幼皆可罹患,以中青年居多,且男性多于女性,体力劳动者多于脑力劳动者,严重地危害着人们的生命健康。结合现代医学,急慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、胃神经官能症等疾病,当以上腹部疼痛为主要表现时,均可参照胃脘痛辨证治疗。如何有效的防治本病引起了中、西医工作者的高度重视。近年来,运用中医药治疗本病,取得了较为显著的疗效。1胃不和则胃也不和胃胃脘痛的发生,主要由于情志失调,伤肝犯胃;饮食不节或劳倦过度,脾胃虚寒;外感寒邪,内客于胃等导致胃失和降、气机不利、胃失濡养而发生胃脘痛的一系列证候。其病变脏腑主要在胃,但与肝脾关系密切,胆肾也与之相关。若久病入络,瘀血阻滞胃络,络脉损伤,则会出现吐血、便血等症。2瘀血阻三、热,耗血消滞中医学将胃脘痛辨证分为虚实两类,且以实证居多。久病常出现由实转虚、因虚致实,故常虚实夹杂;由寒化热,寒热错杂;因气滞而血瘀所致;也可由瘀血阻遏气机而气滞发病。其气滞、热郁、湿阻、血瘀、寒邪、食滞等属实证,当以祛邪为急;而脾胃虚寒、胃阴亏虚、阳虚欲脱者属虚证,当以培本、救脱为先;虚实夹杂者,又应邪正兼顾。治疗应权衡虚实、寒热、缓急而灵活运用。病情严重者,应配合西医疗法,才能收到满意的疗效。2.1和胃痛苦的治疗胃痛隐隐,绵绵不休,喜按喜暖,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,手足不温,大便溏薄,舌质淡,舌苔白,脉细。治宜温中健脾、和胃止痛,常选用百合、乌药、黄芪、党参、炒白术、当归、砂仁、甘草、香附、高良姜等治疗。若泛吐清水多者,可加制半夏、陈皮、茯苓等以化饮降逆;若有腹部坠胀、小便频而清、大便后脱肛、形体消瘦等脾气下陷者,酌加升麻、柴胡等调补脾胃、升阳益气;若兼见腰膝酸软、头晕目眩、形寒肢冷等肾阳虚者,可酌加附子、肉桂、巴戟天、仙茅等助肾阳以温脾和胃;若外寒客胃致痛者,可酌加苏梗、桂枝、陈皮等辛温疏散之品,并注意保暖,外寒祛则胃痛自除;若兼食滞者,加鸡内金、焦三仙、槟榔、炒莱菔子等消导除胀之品,并注意调整饮食习惯,可收良效。2.2疏肝理气之和胃胃脘胀满,攻撑作痛,痛连胁背,嗳气频作,大便不畅,苔薄白,脉弦。治宜疏肝理气、和胃止痛,常选用百合、乌药、柴胡、香附、郁金、白芍、甘草、炒枳壳、青皮、陈皮、当归、蒲公英、川楝子、醋延胡索等治疗。此型慎用香燥之品,临床上若见肝火旺或舌质转红者,则理气药宜少用,并酌加牡丹皮、黄芩等清泄肝热之品。2.3疏肝泄火,和胃痛苦胃脘灼热,痛势急迫,烦躁易怒,泛酸嘈杂,口苦口干,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉弦数。此乃肝郁日久化火,火邪犯胃所致。治宜疏肝泄火、和胃止痛,常选用牡丹皮、栀子、黄芩、黄连、吴茱萸等治疗。此型更须避用香燥之品,“忌刚用柔”。如痛势已缓,肝脾未调者,可用逍遥散加减,疏肝养血、健脾和胃,以收肝脾双调之效。2.4泻热除湿,化湿以治胃胃脘胀痛痞闷,嘈杂灼热,口干口苦,渴不欲饮,纳呆恶心,吞酸吐酸,苔黄腻,脉滑数。此乃胃脘填塞,脾气不运,寒遏化热,湿热中阻之候。治宜清热化湿、理气和胃,常选用苍术、茯苓、黄连、黄芩、川厚朴、炒枳壳、藿香、佩兰、薏苡仁等治疗,并加用瓦楞子、乌贼骨抑酸和胃。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬者,可用制半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、炙甘草、大枣等辛开苦降、寒温并用、阴阳并调,以达到和胃降逆、开结除痞之功效。2.5胃痛案,胃热伤阴也以和胃胃痛隐隐,灼热不适,嘈杂似饥而不欲食,心烦口干,大便干燥,舌红少津,或有裂纹,苔净或光剥,脉细数。此乃胃痛日久,郁热伤阴,阴虚津伤,胃络失于濡养所致。治宜滋阴润胃、和中止痛,常选用沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、白扁豆、莲子肉、白芍、乌梅、甘草等治疗,并酌加川楝子、佛手、白豆蔻理气和胃、静中寓动。若日久肝肾阴虚,酌加山茱萸、元参、牡丹皮等滋补肝肾。2.6清胃清胃,以苦中之法治疗胃痛如针刺刀割,痛有定处而拒按,食后加剧,或见吐血、黑便,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治宜活血化瘀、理气止痛,常选用丹参、当归、川芎、桃仁、红花、姜黄、郁金、莪术、三棱、五灵脂、蒲黄等治疗。若血瘀胃痛伴见吐血、黑便时,当辨虚实寒热而治之:若肝火犯胃,吐血鲜红或紫暗,口苦胁痛,心烦易怒,寐少多梦,舌质红绛,脉弦数,当以泻肝清胃、凉血止血为主,选用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、郁金、炒枳壳、藕节、旱莲草、茜草炭、大小蓟等治疗;若气虚血溢,症见吐血绵绵不止,血色暗淡,时轻时重,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱,当以健脾养心、益气摄血为主,选用黄芪、党参、炒白术、炙甘草、当归、龙眼肉、茯神、炒枣仁、广木香等治疗,并酌加仙鹤草、乌贼骨、白及、炮姜炭、三七粉(冲服)等温经固涩止血。临床上若出现吐血、便血量大难止,胃痛剧烈,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝者,为出血过多、气随血脱之危候,急当益气回阳救脱,药用干姜、制附片、炙甘草、人参、麦冬、五味子、黄芪等治疗,并同时采用中西医结合抢救措施,积极救治。3中药构造示胃例1患者,女,42岁,农民。2006-03-20就诊。主诉:胃部时有隐痛,伴下坠感2年,加重10d。现病史:患者近2年内时有胃部隐痛,给予对症治疗后可缓解。10d前过劳后受凉感冒,出现胃痛及腹部沉坠感,纳寐差,头晕无力,大便稀溏,面色微黄,形体消瘦,舌质淡嫩,苔白,脉细弱。查胃肠钡餐造影示:胃下垂(7cm)。中医诊断:胃脘痛,证属脾胃虚寒型、中气不足。治以温中健脾、补中益气升阳、和胃止痛。方用:百合20g,乌药10g,高良姜10g,香附10g,黄芪15g,党参15g,炒白术12g,炒山药12g,当归10g,砂仁5g(打碎),升麻6g,柴胡3g,炙甘草6g。水煎服,1d1剂,分2次服。10剂后,患者胃痛大减,食量大增。上方去当归,加炒枳壳10g,继服1个月后,患者体重增加,胃痛止,头晕停,胃腹沉坠感消失,纳寐及二便可,复查胃肠钡餐造影示胃已复位。嘱患者停服中药煎剂,改中成药补中益气丸口服,以巩固疗效。例2患者,男,61岁,农民。2008-01-10就诊。主诉:胃脘痛5年,加重3个月。现病史:患者5年前无明显诱因下出现胃脘部疼痛不适,给予止痛、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状可缓解。近3个月来,无明显诱因下病情加重,胃腹部剧痛,如锥刺、刀割,节律性发作,食后更甚,痛有定处,胃部坚硬、拒按,泛恶吞酸,大便硬而黑,舌质紫暗、边有瘀斑,苔薄,脉弦涩。大便潜血(+++);胃肠钡餐造影示胃溃疡及胃黏膜脱垂症。中医诊断:胃脘痛,证属瘀阻胃络型。治以活血化瘀、和胃调肝、理气止痛。方用:丹参15g,当归15g,桃仁6g,红花10g,姜黄10g,郁金10g,莪术10g,生大黄9g(后下),全瓜蒌15g,五灵脂10g,蒲黄10g,三七粉2g(冲服)。水煎服,1d1剂,分2次服。7剂后,大便3次/d,胃痛明显减轻,胃部坚实感基本消失,大便由黑硬转为正常。复查大便潜血(-)。上方去大黄,加乌贼骨12g、大贝母10g,继服20d,诸症悉除。4兼证治疗以通利利益为目胃脘痛是临床上的常见病、多发病,严重者可危及患者生命,在人群中发病率高,近年来运用中医药和中西医结合诊治本病取得了颇为显著的疗效,但复发者较多。因此,深入探讨胃脘痛的病因病机,防患于未然,是防治本病的根本措施。调摄情志,劳逸结合,食饮有节,忌食生冷肥甘、辛辣煎炸,常食低脂食物及新鲜蔬菜,禁烟忌酒,可以减少本病的发生和复发。胃脘痛的临床证候复杂,笔者结合自身临床实践体会,认为将此病分为脾胃虚寒、肝胃气滞、肝胃郁热、湿热中阻、胃阴亏虚、瘀阻胃络六个证型较为合适。而寒邪、食滞、饮停多属一时性、单纯性病证,或见于病程的某个阶段,随证加减用药,即可取得满意疗效,因而可作为兼证处理。这样既可突出主证,又能执简驭繁。对于胃脘痛的治疗,古有“通者不痛”的治痛大法,但不能狭义地理解为通下之意,应从广义上去理解运用此治法。如理气、泄热、除湿、养阴、和胃、化瘀、散寒、消食等均是治痛之法,均能起到“通”的作用。临床上,脾贵“运”而不在“补”,故治疗时应掌握补脾与运脾的关系,益气与理气并重,补中寓通,以防胃气呆滞,反碍脾运。因而治疗虚寒型胃脘痛时,要以温中健脾、和胃止痛为法;治疗胃阴亏虚型胃脘痛时,则以滋阴润胃、和中止痛治法为宜,并于方中加入佛手、川楝子等药,运转胃气、调畅枢机,既无辛燥之弊,又可理气而不伤阴。肝胃气滞型胃脘痛的病机在于肝胃气机失调,治以疏肝理气、和胃止痛为法,从调畅肝胃气机入手,以恢复脾胃的升降功能,而达到治肝可以安胃之目的。但理气药多香燥,易伤胃阴,而致胃脘痛缠绵难愈。因而笔者在本型处方中采用百合、蒲公英、