癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则

癌痛的药品治疗和三阶梯指导原那么(一)孙建纯王莉疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中,走过了漫长的坎坷之路,有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其因素,就是由于疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的病症了,难以引发人们对它的足够重视。并且,人类至今仍未掌握能够明确诊疗疼痛性质、程度以及鉴定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中,许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚〞地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处在无奈之中。特别是对某些长久患病的慢性、顽固性疼痛,医护人员面对林林总总的止痛药品,却经常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。1什么是癌痛顾名思义,由于身患癌症所引发的疼痛被统称为癌痛,其本源普通都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它因素引发的疼痛同样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与普通的疼痛的不同之处在于:癌痛根本都属于长久的慢性疼痛,并且患者对癌痛的忍受程度和反响阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点,对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引发的伤害性疼痛,还能够进一步分辨为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3种。全部癌痛都有比较明确的定位,并且疼痛加重与体位移动有着亲密的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,随着恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛同样,也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标,普通只能靠病人的主诉来鉴定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而,病人对癌痛的体现又经常带有情绪色彩,或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在,并随着着病程的延长和病情的开展,疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位经常是比较复杂的,甚至呈全方位性疼痛,临床上又把它们称作“癌痛综合征〞。2癌痛治疗的误区据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2千万,因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病,成为严重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150万左右,因患癌症而死亡的人数那么在130万上下,并且尚有继续上升的趋势。更为严重的是,绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家眷带来了巨大痛苦。据文献报道,在诸多新发肿瘤病人中,即有20%的患者是以疼痛为起病或就诊的因素;在患病过程中,那么有30%～50%的肿瘤患者始终有疼痛相随着;特别是在晚期癌症病人当中,合并疼痛者更不少于70%～85%。固然,也确有10%～15%的恶性肿瘤患者,在全部病程中始终无痛。尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术开展的信息缺少及时的理解和掌握,致使癌痛的治疗经常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不重视去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量;也有的医务人员甚至涉及患者本人及家眷都认为,疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是予以镇痛治疗,也只满足于疼痛有所缓和就行,而不追求无痛或根本无痛的高质量疗效;更为普遍的认识误区是,不敢使用阿片类药品治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;特别严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为抱负的治疗癌痛首选药品..凡此种种,都是现在临床医疗工作中妨碍和影响科学原则地治疗癌痛所经常碰到的实际问题。3癌痛的治疗对策及指导原那么在上个世纪80年代以前,人们对癌痛的治疗根本上局限于传统的综合性方法,涉及姑息性手术切除、化学性药品或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸)、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影〞起到治痛效果的“王牌〞就是杜冷丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至涉及为数不少的医务工作者。自从1982年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、准时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原那么以来,三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。三阶梯原那么之因此能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是由于它含有能够有效地控制癌痛,没有不可接受的毒副作用,口服、无创、使用方便,患者有较好的依从性,并且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比较的临床优势,也因此被众多的患者和家眷所接受,受到广阔医护人员的欢送。从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色〞时代。4为什么不应当用杜冷丁注射治疗癌痛杜冷丁即使也是阿片类药品制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。4.1成瘾性杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。因此,注射杜冷丁镇痛,只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所造成的创伤性疼痛(外伤、骨折等)及局部急腹症或心肌梗死等因素引发的急性疼痛。对于需要长久治疗的慢性疼痛的癌痛病人,一旦使用上杜冷丁注射治痛,短者三五次、长者也但是数天就会形成严重的精神-心理依赖,出现明显的成瘾性。患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈规定那么不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药品选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子〞层出不穷的严峻局面。这是不能不引发高度重视的大问题!4.2治痛效果并非抱负杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所盼望的那么强、那么快、那么抱负;而它的某些致命弱点,又经常不被人们所重视。在强阿片类药品中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂,其治痛强度能够是杜冷丁的10～100倍。杜冷丁注射后即使能够在15分钟左右起效,但药效仅能维持2～3小时;而口服足量的吗啡即释片治痛,那么可在30分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸取方式,起效时间能够提前到20分钟以内),药效持续时间可延长到4～6小时;如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等),药效持续时间可增加至8～12小时;有条件的患者如果贴敷芬太尼,治痛时限更可延长至72小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。4.3毒副作用注射杜冷丁后,其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长久积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。4.4有创杜冷丁注射属于有创治痛,与三阶梯治痛原那么所规定的口服、无创治疗的方便性相比,其弊病是不言而喻的。况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当造成杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原那么,其道理之所在是显而易见的。5三阶梯治痛所包含的内容药品治疗是控制慢性癌症性疼痛的重要办法,对的的治痛方法能够使95%以上的患者疼痛得以缓和。世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是:①对于初起的轻度癌痛病人,能够使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等),并视病情同时使用或不用辅助类药品。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛开展到中度疼痛的癌症病人,药品治疗能够逐步过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等),同时视病情需要决定与否同时使用非甾体类药品和辅助类药品。这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于含有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等),同时也要视病情需要,决定与否合并使用非甾体类和辅助类药品。这就是第三阶梯的治痛阶段。6“三阶梯治痛〞的根本原那么掌握了上述三阶梯治痛方案的根本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵照三阶梯用药的根本原那么去进行治痛。6.1按阶梯给药普通状况下,应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提高投药档次。但对于癌痛进展较快的病人,早期甚至在药品治疗的最初阶段,也不妨使用阿片类止痛药快速治痛。6.2无创给药绝大多数病人均可通过口服用药的途径,使癌痛得到90%以上的有效缓和。对于口服困难的病人,也可采用肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创方法,都能收到较好的治痛效果。6.3准时给药人们普通服用止痛药的习惯是,什么时候有疼痛的感觉,就什么时候用药,医学上把这种服药方式称作为“必要时服用〞(SOS)。而三阶梯治痛原那么那么规定患者必须准时服药。其理论根底是根据不同药品的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最对的药品作用峰谷比,明确药品的起效、血药浓度水平顶峰和有效的治痛药品水平持续时间的长短,并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或根本无痛的高水准疗效上。这种科学的、原则的用药方式能够有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药品起效之前病人要忍受相称长一段时间的痛苦之疟。6.4个体化给药由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差别等方面的诸多因素,能够提供最大止痛效果的阿片类药品的使用剂量含有很大程度的个体差别性。当癌痛不能被较好控制时,不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言,最大的治痛剂量能够完全是不同的,那么用其它类药品那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药品。否,治痛效果将会大打折扣。6.5注意具体治疗细节三阶梯治痛方案即使含有比较简朴、经济、便捷和有效等特点,但执行起来它又是一种科学、合理、原则的综合性“系统工程〞。因此,在整个实施过程中,规定医护人员必须亲密注意各个具体的治疗细节,认真观察疗效和反响,监护服药的全过程,特别是对有些治痛效果不抱负或出现不良反响时,要注意查找和分析各个服药环节上的有关问题,涉及病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的因素,然后再去有的放矢地加以解决。特别值得提出来的是,对于有的过分焦虑的病人和对药品反响比预期效果差的病人,更要予以特别关注。只有做到以上这些,才干使三阶梯治痛收到更为抱负的临床疗效。癌痛的药品治疗和三阶梯指导原那么(二)孙建纯王莉在上一期的这个栏目里,介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的根底知识。下面,我们就进一步对癌痛进行药品治疗的具体方法、办法和所应注意的有关事项作以讲述。1、癌症患者的疼痛评定对于癌症病人进行药品治疗前,以及其后的治疗过程中,医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的对的评定,方便选择适宜的治疗药品和随时评价治痛效果。由于至今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标,因此,现在对疼痛部位、程度和性质的评定办法,重要是依靠具体询问病史和系统的全方面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多个。临床上能够根据实际需要,选择医务人员易于使用、患者能够接受,且成果比较可靠、观察过程中可重复性较高的办法,去对病人的疼痛加以统计。在评定病人的癌痛程度时,需要注意的首要问题是,必须相信病人的主诉,然后再根据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断,运用所掌握的疼痛病因、病理生理和肿瘤学方面的有关信息,去加以诊疗和鉴别诊疗之后,才干全方面、科学、客观地对癌痛作出对的评价,方便制订治疗方案和拟定治痛方案。2、癌痛的药品治疗能够这样讲,在现有的诸多癌痛治疗手段中,药品治疗是根底。必须果断这样一种信念,只要严格、科学、原则地按照世界卫生组织推荐的三阶梯治疗癌痛方案行事,绝大多数癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓和。药品治痛效果好坏的核心,在于用最短的时间去拟定癌痛病人的个体化用药剂量。既能发挥最大的治痛强度,又能使其不良反响减少到最低程度的药品剂量,这个剂量就是所谓的个体化药量—临床治痛药品的最对的“切入点〞。个体化药量还要坚持从最小的剂量开始服用,但必须强调的是从一开始就要投予足以能够缓和疼痛的剂量。“临床滴定〞。普通状况下,临床滴定过程应当医学上把这个最对的的个体化药量案。探寻过程,称之为“在24～72小时内完毕,达成所谓的快速滴定规定。固然,在此后的治痛过程中,还要及时评定止痛效果、药品的不良反响以及病人耐受状况,方便随时调节药品品种、治痛剂量和治疗方案。3、治疗癌痛的药品品种和使用技巧如前所述,药品疗法是治疗癌痛方法中最为根本的手段,其特点是治痛好、显效快、作用确切,服药过程既平安又经济。由于不同品种药品的镇痛机制不同,临床使用的办法和技巧也有差别,对不同性质或部位的治痛疗效也是不同的。下面就按多个镇痛药品的治痛机制、作用原理、使用办法作以分述,方便使临床用药更加合理,使治痛效果更为抱负。3.1非阿片类止痛药是指不含皮质激素而含有抗炎、镇痛和解热作用的一类药品,为轻、中度癌痛治疗的首选药品。临床上统称为非甾体类镇痛药。3.1.1药理作用这类药品是通过克制体内环氧化酶(COX)的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为前列腺素,从而使产生炎症反响的前列腺素减少,进而克制局部炎症和镇痛,因此它的重要药理作用是在外周的疼痛部位。即使这类药品对中枢神经系统也含有某些活性,但与阿片类药品所不同的是,它们不与阿片受体相结合。这也就是说,非甾体类药品的镇痛途径与阿片类药品有着本质性的区别。也正由于这一点,临床上常将非甾体类药品与阿片类药品联合使用,能够产生较好的协同作用,从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了对多个临床癌症合并有骨转移的病人,采用阿片类与非甾体类药品伍用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显的因素。3.1.2使用办法和考前须知非甾体类药品大多是以口服为主,长久服用极少出现依赖性或耐药性,因此在癌痛的治疗药品中占有十分重要的位置。作为第一阶梯治痛的主打药品,它又经常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛药;而在随即的病程延长和病情变化的过程中,随着疼痛的加重进入第二或第三阶梯治痛时,也往往需要同时服用非甾体类药品以增强治痛效果。临床上常会随着着某些不良反响的发生,如胃肠道的不良反响、肝肾功效障碍、潜在的出血倾向等等,这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。还需要特别指出的一点是,非甾体类药品的镇痛作用品有“封顶现象〞,即这类药品镇痛剂量是有限的。也就是说,当一种药品的有效镇痛剂量增加至一定程度后,即便是再增加多少用药剂量,其镇痛效果并不能得到对应的增强,而不良反响和毒副作用却有明显的增加,临床上把这种状况也称之为“天花板效应〞。这就提示我们在临床治痛过程中,当服用一种非甾体类药品剂量达成最高限量后,治痛效果并不抱负时,不要再无限制地增加用药剂量,而应改用另一种药品治痛,否那么效果将适得其反;另外,也不要选用两种以上的非甾体类药品同时使用,以减少不良反响和毒副作用的发生。临床上尚有一种非常有趣的现象是,当应用一种非甾体类药品进行治痛无效时,更换另一种非甾体类药品继续治痛那么完全可能有效。因此,不要由于某种药品治痛效果不抱负,就容易地舍弃对其它非甾体类药品的选用和信心。3.1.3惯用药品介绍①对乙酰氨基酚:也就是人们所熟知的扑热息痛。对解热镇痛十分有效。口服后在胃肠道快速吸取,半小时至1小时即可达成血药浓度顶峰,其镇痛作用缓和而持久,强度略高于阿司匹林。与其它非甾体类药不同的是,其抗炎作用较弱,并且几乎不对血小板产生凝集克制作用。因此治疗剂量的扑热息痛其不良反响较轻。该药不刺激胃黏膜,也能够用于对阿司匹林过敏者。扑热息痛重要用于各类轻度至中度的癌痛,也是与阿片类药品联合服用时机最多的药品,因此在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为500～1000mg/次,每6～8小时服用1次,每日总量不适宜超出4g(即“封顶〞剂量)。对有慢性酒精中毒或肝脏疾患病人那么要慎用。②双氯酚酸钠:商品名为双氯灭痛或奥贝。含有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆蛋白有较好的结合力,血药浓度在2小时内可达顶峰。临床上惯用的剂型有25mg或50mg的肠溶片和100mg的缓释片,成人用量为每次50～100mg,每日最大剂量不适宜超出300mg。该药特别合用于炎性疼痛和转移性骨痛。不良反响重要是胃肠道的不适应性及肝脏损害,用药过程中出现肝功异常者应及时停药。③布洛芬:又称丁苯丙酸,商品名称芬必得,也是使用非常广泛的一种非处方镇痛药,其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等为强。其口服后生物运用度在80%以上,胃肠道的不良反响不大于阿司匹林或消炎痛等非甾体类药品。常规治痛剂量在200～600mg,4～6小时口服1次,每日总量不适宜超出3200mg。对其它非甾体类药品耐受性差者,对布洛芬可有良好的耐受性。④罗非昔布:商品名为万络。其最大优点是对胃肠道的平安性大大增加,对血小板的凝集影响也相对较弱。临床多用于合并骨转移所造成的骨痛,疗效明显。惯用剂量为1215～25mg/次,1次/d即可。服用过程中可能与其它非甾体类药品有交叉性过敏反响,同时要注意对肝肾功效可能造成的直接或间接性损害。⑤塞来昔布:商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药,根本不影响胃肠道、血小板以及肾脏功效。口服后吸取快速,治疗癌性骨痛效果良好。每12小时服用200～400mg即可,每日用量不适宜超出800mg。本品系从国外进口的新药,价格较贵,可作为常规非甾体类药品的替代药选用。3.2弱阿片类止痛药这是一组以可待由于典型代表的阿片类药品,重要用于对中档程度疼痛或局部重度疼痛的治疗,是第二阶梯治痛阶段的“主打〞药品。3.2.1药理作用阿片类药品是指任何天然的或人工合成的、对机体能够产生类似吗啡效应的一大类药品。根据其临床治痛强度,又分为弱阿片和强阿片两类止痛药。但无论是弱阿片类还是强阿片类止痛药,其药理作用和药代动力学根底都是同样的。其临床治痛机制均是源于对中枢神经系统以及痛觉传出和传入神经的作用所产生并发挥出镇痛效应,而不象非甾体类止痛药那样是作用于机体外周的疼痛部位。因此,这类止痛药的镇痛强度均较非阿片类止痛药要大得多,这也正是把它们定位于第二或第三阶梯用药的道理所在。3.2.2使用办法和考前须知弱阿片类药品在治疗癌痛时也根本都是采用口服,并且价格低廉、使用方法方便。它也与强阿片类止痛药同样,临床上的个体需要量差别较大,个体化剂量无“天花板效应〞,可因人而异地根据个体止痛需要去逐步增加剂量。其不良反响也是全部阿片类药品都含有的普通不耐受性,即恶心、呕吐、便秘、头晕、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外,其它不良反响随时间的延长可逐步减轻,以至消失。由于这类药品治痛强度较阿片类药品为弱,其毒副作用也较强阿片类相对为轻。临床上与非阿片类治痛药伍用,同样能够起到较好的协同作用,大大提高治痛效果。3.2.3惯用药品介绍①可待因:是阿片中的天然成分,其止痛强度仅为吗啡的1/12。本品口服吸取较好,生物运用度在40%以上,其止痛作用重要是通过在体内局部生物转化成吗啡而产生。临床上普通采用每4～6小时投予30～60mg,普通对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。本品特别合用于肺癌疼痛的病人,服药后既可镇痛又能止咳。假设与非甾体类药品联合使用,治痛效果更佳。在普通药店即能购到的氨酚待因、路盖克等非处方治痛药,就是可待因与扑热息痛的复合制剂。服用可待因的不良反响与吗啡大同小异,但较吗啡为轻,也极少有呼吸克制的发生。②强痛定:学名称盐酸布桂嗪,是一种人工合成含有弱阿片类药品性质和强度的速效中度止痛药,其镇痛强度为吗啡的1/3,比普通非甾体类药品(如阿司匹林、氨基比林)强4～20倍。本品对皮肤黏膜和四肢骨关节的疼痛克制作用特别明显,但对内脏器官的镇痛效果较差。每次口服30～60mg,30分钟内即可起效,治痛效果可维持3～6小时。与吗啡相比,强痛定虽不易成瘾,但可有不同程度的耐受性。该药被药监部门列入特殊管理的一类精神类药品,因此必须按照国家有关管理条例的规定使用,杜绝乱用或滥用。③曲马多:商品名为舒敏,也是一种人工合成的中枢性镇静药,本品口服后吸取良好,其生物运用度可达80%左右,假设按吗啡效价的1/4～1/10比照投药,对中、重度疼痛都能收到明显疗效,并且普通不会发生呼吸克制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者可每6小时服用50～100mg,后者可每12小时服用100～200mg,每日总量不适宜超出400mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧30～40分钟再起床,以免发生直立性虚脱。癌痛的药品治疗和三阶梯指导原那么(三)孙建纯王莉强阿片类止痛药这是一组以吗啡为“主打〞药品的强力镇痛药,重要应用于重度癌痛的第三阶梯治疗阶段。3.1药理作用在介绍弱阿片类止痛药时,曾简朴地提及了阿片类药品的药理作用。鉴于尚有许多人对该类药品的认识存有许多误区,至今仍在很大程度上影响着这类药品的对的应用和疗效的发挥。因此,在解说强阿片类药品的治痛技术前,将阿片类药品的有关知识作某些延伸性的介绍。①天然的阿片类药品来源于草本植物罂粟的果汁,民间最早把它用于止泻、止咳、安眠和减轻疼痛。但由于其众所周知的“成瘾性〞内)、镇痛时间相对较短(4～6小时)、每日服药次数较多(4～6次)。口服控(缓)释片的药效出现较慢(1小时后来)、镇痛时间相对较长(8～12小时)。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6小时开始起效,镇痛时间可维持72小时,3天更换一次即可,镇痛时间大大延长。但不管是哪种强阿片类药品,它们的不良反响和毒副作用都是大同小异的,只是轻重不同而已,都需要适宜地服用某些辅助类药品加以拮抗才干缓和。耐药性和成瘾性问题临床使用强阿片类药品治疗癌使用时的镇痛效果,必须适宜加大剂量。这种机体对药品反响得涉及医务人员在内的广阔群众始终对阿片类药品含有恐惧心理,造成至今仍不能合理使用阿片类药品。并且又不恰本地将这种观念“移植〞在癌痛患者的治疗,也是癌痛治疗中合理使用该类药品的重要思想障碍。②阿片类药品作用机制重要是通过它与体内各处的特异性阿片受体相结合而产生出多个的药理效应。医学研究证明,阿片受体是存在于细胞膜上的一种糖蛋白,服用阿片类药品并为机体所吸取后,即与阿片受体结合并激活受体,引发细胞内第二和第三信使系统功效的变化,从而出现药品在细胞水平上的药理效应。人类的阿片受体有多个类型,不同类型的受体介导不同种类的效应群。也就是说,各型受体都只与自己特定的阿片类物质相结合。现今已经发现的人类内源性阿片样活性肽物质有3种,即脑啡肽、β2内啡肽和强啡肽。多个阿片肽对不同亚型的阿片受体有着不同的选择性,如β2内啡肽活化μ2受体和δ2受体、脑啡肽活化δ2受体、强啡肽活化κ2受体,从而对中枢神经系统产生止痛、镇静、镇咳、欣快以及缩瞳、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸克制等作用。3.2使用办法和考前须知顾名思义,强阿片类药品是全部治痛药品中镇痛效果最强、治痛疗效也最确切可靠的一大类药品,并且其镇痛用量无极限,可把剂量调节到获得最佳的治疗效果为止。但要强调的是,这类药品仍然是以口服用药为主,准时、足量服药是获得良好治痛效果的根底,而不主张采用注射等有创方式给药。3.2.13种剂型的不同使用方法由于药品的不同剂型和起效快慢及有效成分在体内维持治痛时间的长短不同,在假设干种强阿片药中,大致可分为即释片(如盐酸吗啡或硫酸吗啡即释片)、控(缓)释片(如美施康定、奥施康定、美菲康)和长效制剂(如芬太尼透皮贴剂),临床上可根据不同癌症病人的疼痛特点和经济状况加以选用。普通状况下,口服即释片后的药效出现较快(30分钟以内)、镇痛时间相对较短(4～6小时)、每日服药次数较多(4～6次)。口服控(缓)释片的药效出现较慢(1小时后来)、镇痛时间相对较长(8～12小时)。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6小时开始起效,镇痛时间可维持72小时,3天更换一次即可,镇痛时间大大延长。但不管是哪种强阿片类药品,它们的不良反响和毒副作用都是大同小异的,只是轻重不同而已,都需要适宜地服用某些辅助类药品加以拮抗才干缓和。3.2.2耐药性和成瘾性问题临床使用强阿片类药品治疗癌痛时,经常会碰到药品的耐受性问题。这是指病人在多次使用某些药品达一定剂量后所产生的药效逐步减少,要想达成初始性渐渐减少的现象称为耐受。能够这样说,药品耐受是一种正常的药理反响。长久以来,由于对阿片类药品的耐受现象认识缺少,加之又顾虑阿片类药品的成瘾性,经常造成阿片类药品使用剂量缺少。大多数药品耐受问题是产生于不合理的给药方式造成的,维持稳定的血药浓度和有效的镇痛剂量,就能够大大减少药品耐受性的出现。采用静脉或肌肉注射等有创方式给药,造成血药浓度的波动要比口服等无创给药大得多,药品耐受性的出现也较无创给药来得快。临床观察阐明,癌痛病人药量增加又常是病情变重的体现,是疼痛强度增加的成果,特别是晚期癌症病人更为明显。因此,不应当把药品耐受与成瘾性混为一谈,两者不是等同关系。大量的癌痛治疗实践和经验证明,在使用阿片类止痛药缓和癌性疼痛的成千上万的患者中,发生成瘾性的病人是极其少见的。3.2.3不可避免的不良反响阿片类药品最常见的不良反响有便秘、恶心、呕吐、过分镇静(嗜睡)、皮肤瘙痒、尿潴留等等。每个病人对不良反响的个体差别也很大,有些不良反响在治疗1、2周能够变得逐步耐受(如恶心、呕吐);有些不良反响那么可能在整个治痛期间始终不得缓和(如便秘)。因此,对那些常见的不可避免的不良反响,应采用服用辅助类药品等办法予以主动的防止性治疗,以减轻病人的痛苦,避免由于胆怯不良反响的发生而影响使用阿片类药品的信心。3.2.4注意对呼吸困难与呼吸克制的鉴别强阿片类药品开始使用的最初几天,病人可能出现过分镇静,即发生嗜睡现象。如无其它不良反响,应激励患者坚持用药或适宜调节用药剂量,而勿须停用药品。要紧的是不能对的判断呼吸克制,常是妨碍患者足量用药的障碍之一。人所共知,疼痛的客观存在就是对呼吸克制的本能性生理拮抗剂。因此在普通状况下,只要不是强阿片类药品使用过量,癌痛病人极少发生呼吸克制。一旦发生,及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮)也能够得到妥善解决。核心是临床上有时对呼吸克制与呼吸困难的认症不清,造成治疗上的错误。晚期癌痛病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿,也可因癌性胸、腹水的大量出现或其它因素引发严重的呼吸困难,特别是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见,这样的病人服用强阿片类药品治痛时,切莫将其误认为是出现了呼吸克制。由于引发呼吸困难和呼吸克制的因素根本不同,其病症也有着本质的区别,体现更是各异。呼吸困难的最明显体现是呼吸急促、费力,次数增加,而呼吸克制那么是呼吸加深、变慢,次数减少。全部阿片类药品使用过量或积蓄,都可能克制脑干的呼吸中枢,特别是克制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反响,这才是造成呼吸克制的真正因素。3.3惯用药品介绍3.3.1吗啡即释片惯用的有盐酸吗啡片(5mg)和硫酸吗啡片(20mg)两种即释片,口服为最对的给药途径,其优点为易吸取、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量普通为4～6小时服10mg,再根据治痛效果调节剂量大小,增加幅度控制在前次剂量的50%～100%间。吗啡即释片除按常规服用外,在使用控(缓)释或长效剂型治痛药期间,一旦出现癌性暴发痛时,立刻口服一定剂量的即释吗啡,疼痛能够得到很快缓和。3.3.2吗啡控(缓)释片惯用的硫酸吗啡控释片(商品名美施康定)和盐酸吗啡控释片(商品名美菲康)。与即释片的区别就在于药品在体内维持的治痛时间不同,因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显的差别。由于控(缓)释片能够间隔12小时服药,并且服药后的血药浓度相对保持平衡,无明显的血药峰值和浓度的波动,即减少了服药次数,又维持了较长时间的治痛效果,有助于病人的日常生活起居和饮食睡眠,并减少发生吗啡耐药性的时机,因此更符合病人对镇痛的规定。如果是从即释片转换成口服控(缓)释片吗啡者,能够将每日即释片吗啡的总量一分为二之后,分作两次间隔12小时口服就行。要强调的是,控(缓)释吗啡剂型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否那么控(缓)释片的作用就会变成即释吗啡了。对于不能口服的患者,也能够通过直肠或阴道内用药。其办法是:尽量使病人在排空直肠内的粪便后,用手指将药片推入距肛门5cm左右的直肠内,并尽量使其紧贴肠壁,方便逐步溶化。女性患者在月经期过后的时段里,也可将药片塞入阴道,通过阴道黏膜逐步吸取溶化的吗啡。无论是通过直肠还是阴道途径给药,它们与口服用药的效价根本相似,并且能够减少肝脏对药品的首过效应,不良反响也较口服明显为轻。3.3.3芬太尼透皮贴剂商品名称多瑞吉,是一种经皮肤吸取给药的强阿片制剂,也是世界上第一种采用高科技含量技术,通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成,镇痛强度是吗啡的80～100倍,每次用药后镇痛时间可长达72小时。本品用于顽固性的慢性癌痛,对于不能口服用药者尤为适合。由于药品是经皮肤和皮下组织吸取后直接入血发挥作用,因此不受消化道内因素的影响,也避免了首过效应的发生,同时,不良反响