附件1医患纠纷登记表

附件1医患纠纷登记表医疗机构名称：序号纠纷事由发生时间责任科室责任人注：本表格一式两份，一份每季度上报辖区卫生局，一份作为医患纠纷登记资料索引。附件2乌兰察布市医患纠纷报告表机构名称：机构地址：机构登记号：报告日期：表1：患者情况表姓名性别年龄民族病案号手术病人□是□否死亡病例□是□否工作单位联系电话联系地址□门诊病例□住院病人入院诊断损伤情况简要诊疗过程目前情况摘要科室讨论情况表2:当事医务人员情况表姓名性别年龄学历科室专业行政职务任职年限专业技术职务任职资格□医师：□医士□医师□主治医师□副主任医师□主任医师□护士：□护士□护师□主管护士□副主任护师□药剂师□医技人员□其他人员情况□本院在职职工□本院离退休人员□外聘在职人员□外聘离退休人员当事人陈述附陈述报告其他相关人员陈述附陈述报告科室负责人意见表3：医患纠纷当事人陈述报告书（医方）姓名性别年龄学历科室专业行政职务任职年限事件经过陈述：签字：年月日可附页表4：医患纠纷当事人陈述报告书（患方）姓名性别年龄民族工作单位联系电话联系地址□门诊病例□住院病人患者委托代理人姓名关系工作单位通讯地址联系电话事件陈述具体要求表5：专家组讨论记录时间：年月日、午地点：讨论事由：主持人：记录人：参加成员：讨论内容：专家组签字：2015年月日表6：医患纠纷调查结果事由当事人医方姓名科室患方姓名家庭住址纠纷内容摘要调查核实情况院专家组讨论意见处理意见整改措施附件3：编号：乌兰察布市医疗事故报告书医疗机构名称：医疗机构等级：医疗机构登记号：报告日期：年月日填写说明：1、请逐项如实填写；2、疾病诊断指最终明确诊断；3、医疗事故责任科室和责任人的填写按责任程度依序填写，可另加附页；4、医疗机构对责任人处理结果的填写可另加附页；5、有特别事项说明而此报告中未列项的可另加附页说明；6、医疗机构必须于医疗事故定性之日起30日内填写并上报本报告书，一式三份，两份上报市、旗县市区局医疗事故处理办公室，一份由医疗机构存档；7、本表请用电脑打印或正楷书写。患者姓名性别年龄疾病诊断医疗事故等级医疗事故责任程度医疗事故处理方式：医患协商未鉴定医患共同委托鉴定卫生行政部门委托司法委托医疗事故赔偿途径医患双方协商解决鉴定为事故后协商解决鉴定为事故后行政解决第三方调解解决法院调解法院判决医疗事故责任科室（按责任程度排序）1、2、3、医疗事故责任人姓名科室最高学历工作年限从事本专业年限事故发生时职称晋升年月执业证书编号一、医疗事故发生经过（具体时间、地点、经过、原有疾病、损害后果）：二、主要医疗过失：三、整改措施：四、医疗机构对责任人处理结果：姓名处理结果本人签字五、责任科室意见：负责人签字：年月日六、医务科意见：负责人签字：年月日七、分管院长意见：分管院长签字：年月日八、院长意见：院长签字：年月日表1：医疗纠纷与医疗事故报表填报单位（盖章）：事发时间事发科室当事人职务或职称当事患者性别年龄家属姓名性别年龄与患者关系主要问题：事发经过：科室处理意见及整改措施：科室负责人：年月日事件追踪及医务科处理意见：医务科负责人：年月日责任追究与处理结果：医院领导签字：年月日事件上报卫生局时间：年月日事件上报人：表2：医疗纠纷积案排查化解汇总表单位（盖章）报送时间：2015年月日序号患者姓名性别出生年月家庭住址纠纷发生时间（第一次）事件简要经过（包括目前情况、不能化解的原因）调解情况（包括医调中心、医鉴办、司法鉴定意见）下一步化解工作打算责任人责任科室工作打算备注：报送内容为尚未解决的医疗纠纷。表3：医疗纠纷结案情况汇总表单位（盖章）