基本医疗保险异地就医备案个人承诺书_第1页
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文档简介

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证号码参保地就医地人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员参保地异地就医备案告知书（由参保地经办机构填写）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保直接结算服务，其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，可在就医地按规定享受待遇，补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。承诺事项：本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）：年月日说明本表由

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