风湿免疫疾病考试重点

风湿免疫疾病目录

·类风湿关节炎

·血清阴性脊柱关节炎

·红斑狼疮大纲规定一、类风湿关节炎1.类风湿性关节炎

2.成人Still病

3.Felty综合征

4.重复性风湿症

5.RS3PE二、血清阴性脊柱关节炎强直性脊柱炎三、红斑狼疮系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎

一、病因和发病机制

本病与病人本身的遗传背景（HLA-DR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素有关。

发病机制与涉及抗原（外来或本身）、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反映有关。

二、病理

基本病理为滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节体现的基础，血管炎是关节外体现的基础。

》在急性期滑膜充血水肿，有大量中性白细胞浸润，滑膜炎症大量渗出，出现关节腔积液，关节液的中性白细胞数明显增加。

》慢性期滑膜的滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所替代。

》另一病理变化为血管炎，能够发生在关节外的任何组织，临床上的类风湿结节就是血管炎的一种体现。

三、临床体现

1.关节体现

（1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节，另首先为膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等，对称性，伴有压痛，重复发作，症状时轻时重。

（2）关节肿胀：由于关节腔积液或关节周边软组织炎症引发，慢性者由于滑膜肥厚引发。

（3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。

（4）关节畸形：常出现于病程的中晚期时，多由关节软骨与骨破坏或关节周边肌腱、韧带受损害后引发，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样变化等。

（5）关节功效障碍：急性期多因关节肿痛引发，晚期多因关节畸形所致。Ⅰ级能正常进行多个工作和日常生活活动Ⅱ级能正常的进行多个日常生活活动和某些特定工作，其它工作受限Ⅲ级能正常的进行多个日常生活活动，不能胜任工作Ⅳ级多个日常生活和工作活动均受限2.关节外体现

（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外体现，大多出现在关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，它的存在常提示本病的活动。

（2）小血管炎：可出现皮疹、指甲小面积皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡，指端感觉神经功效障碍，巩膜炎等。

（3）肺部病变：肺部可体现为肺间质病变、胸腔积液、结节样变化、胸膜炎、肺动脉高压等。

（4）心脏病变：心包受累最常见，可有心包积液、瓣膜等受累。

（5）胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、食欲减退、甚至黑便，多与抗风湿药品特别是非甾体抗炎类药，极少由RA本身引发。（6）神经系统受累

》中枢神经系统病变：多继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤或类风湿结节压迫硬脑膜或脑干损伤。

》外周神经病变：多体现为外周神经被关节周边的炎症组织压迫出现的对应体现，如正中神经受压引发的腕管综合征，或因小血管炎引发的缺血性多发性单神经炎。

（7）血液系统受累：贫血，血小板增多，嗜酸性粒细胞增多体现。

（8）干燥综合征：合并者不少见。

（9）其它：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

大威廉姆斯在美网第二轮因干燥综合征退赛。

大威表达比赛中她仍会受困于疾病：“我是一名本身免疫性疾病患者，此后可能没法儿像正常人同样，但在我看来，100%投入比赛才是最重要的”。

四、实验室检查

1.常规检查轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反映蛋白升高。

2.特殊检查

（1）类风湿因子：一种本身抗体，出现在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差，在原发性干燥综合征等其它结缔组织病、慢性感染等亦可出现本抗体。

（2）抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）可出现在30%的本病患者，对RF（-）的早期病人的诊疗有协助。

抗CCP抗体可在RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着亲密的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊疗含有划时代的意义。

（3）关节滑液中白细胞增多：提示炎症反映的存在。（4）关节X线片：本项检核对疾病的诊疗、关节病变的分期、病变演变的监测很重要。

初诊最少应摄手指及腕关节X片，根据X线片可将本病分为Ⅰ～Ⅳ期：

Ⅰ期关节周边软组织肿胀影、关节端骨质疏松；

Ⅱ期关节间隙变窄；

Ⅲ期关节面出现虫蚀样变化；

Ⅳ期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

记忆：一疏二窄三虫四直

五、诊疗原则和鉴别诊疗

1.诊疗原则——美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类原则：

关节内或周边晨僵最少1个小时

最少同时有3个关节区软组织肿胀或积液

腕、掌指、近端指间关节区中，最少1个关节区肿

对称性关节炎

有类风湿结节

血清RF阳性

X线片变化（最少有骨质疏松和关节间隙狭窄）ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）诊疗原则6分以上可确诊为RA

不大于6分现在不能确诊RA，将来有可能满足诊疗原则，需亲密观察，提高了诊疗的敏感性，为早期诊疗和早期治疗提供了重要根据。症状持续时间（0～1分）＜6周0≥6周1急性期反映物（0～1分）：CRP或ESR均正常0有1项增高1血清学（0～3分）抗体检测：RF或抗CCP均阴性0最少1项低滴度阳性2最少1项高滴度阳性3关节受累状况（0～5）1中大关节02～10中大关节11～3小关节24～10小关节3＞10个关节，最少一种为小关节52.鉴别诊疗

（1）强直性脊柱炎：多见青壮年男性，非对称性的下肢大关节炎为主。

骶髂关节炎含有典型的X片变化：椎体因炎症和增生由正常的凹型变成方形，上下相邻椎体之间连成骨桥，形成“竹节样变化”。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

（2）银屑病关节炎：多发生于皮肤银屑病变后若干年，30%～50%患者体现为对称性多关节炎，与RA极为相似。

其不同点为本病累及远端指间关节更明显，体现为该关节的附着点炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

（3）骨关节炎：多见于50岁以上，关节痛以运动后痛、休息后缓和为特点。累及负重关节，如膝、髋为主，手指以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。

（4）系统性红斑狼疮：部分患者以手指关节肿痛为首发症状，本病的关节病变较轻，有关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，可出现补体C3减低。

（5）其它：风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反映性关节炎，都有其原发病特点。如风湿热多见青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，极少出现关节畸形；关节外症状涉及有明确链球菌感染史，发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清抗链球菌溶血素O滴度升高。

六、特殊类型

1.成人Still病：类风湿关节炎的一种少见类型。

多发于30～40岁以上的成人，女性多见，类风湿因子和抗核抗体多为阴性。

发热，全身橙红色皮疹，在发热时加重，体温正常后皮疹可消退。可出现伸腕活动困难和腕硬化。颈部活动严重受限，可伴心包积液和胸腹水。血清补体水平正常或升高。

初步原则诊疗

》重要原则：发热，关节痛，典型皮疹，白细胞增多。

》次要原则：咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功效下降，类风湿因子阴性。

》符合5项以上（涉及2项重要原则）即可诊疗，敏感性96.2%，特异性92.1%。

2.Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，出现Felty综合征时，并非都处在关节炎活动期，其中诸多患者合并下肢溃疡、色素从容、皮下结节、关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身体现。3.回纹型风湿症：关节疼痛症状几小时达成高峰，每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓和。

症状快速出现和消失，普通每次发作只累及一种关节，受累关节的分布与RA类似，掌指关节、腕、肩、膝、踝、脚和肘部常见，可有关节旁的皮下组织发生肿胀、触痛，血沉在发作时升高，发作间期缓和。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。

回纹型风湿症诊疗建议

①突发的单关节或关节旁组织受累（医生最少看到一次发作）；

②两年内发作不不大于5次；

③在不同发作中最少有2个关节受累；

④影像学检查无特殊发现；

⑤除外其它的复发性单关节炎，如痛风、关节积水、软骨钙化等。

大概33%患者发展为RA，对其治疗可用NSAIDs控制炎症，发作频繁者可考虑使用变化病情抗风湿药。4.RS3PE：大多为70岁以上，起病甚急（1小时至几天之内），累及几乎全部的外周关节，对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。

类风湿因子为阴性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7阳性。

应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效，小剂量糖皮质激素（例如泼尼松10mg/d）可明显减轻水肿，经羟氯喹治疗也有效。

均在1年内完全缓和，症状缓和后，停药仍然持续缓和，大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，体现为无痛性腕和/或手指运动受限，但患者察觉不到活动障碍，无影像学侵蚀体现。

七、治疗

治疗目的是为解除病人疼痛，提高其生活质量，避免关节构造继续破坏。

治疗本病的药品分为两大类：

》一类为改善症状的药，涉及非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素；

》另一类为变化病情药（DMARDs）。

选用上述药品的原则：

血清阴性脊柱关节炎

强直性脊柱炎

一、流行病学

各地报道不同，本病在我国本病患病率为0.3%左右。在HLA-B27阳性患者亲属中，发生不同类型的脊柱关节病的频率高达39.6%。男性远多于女性，发病与遗传有关。

二、病因和发病机制

迄今未明，普通认为与遗传、环境因素、感染（特别是肠道感染）有关。

三、病理

病变重要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着部位炎症，眼虹膜和主动脉根也可出现炎症，以附着点炎为本病的特点，多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周边韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位。

常发生在脊柱及骨盆周边，最后造成骨化，脊柱呈竹节样变化，致使胸廓活动受限。滑膜炎、周边关节病变显示滑膜增生，淋巴样细胞浸润和血管翳形成。

四、临床体现

1.起病多缓慢和隐匿，发病年纪普通在10～40岁，高峰年纪为15～30岁，40岁后来及8岁以前发病者少见；男性比女性多见，男女比例为（5～10）：1。

2.首发症状

90%患者初为单侧或间断性腰痛不适，常为隐痛或难以定位的钝痛，逐步成为持续性、双侧腰背痛，走路或上下台阶时明显，腰部有僵硬感。

夜间疼痛可影响睡眠，严重时可使患者由睡眠中疼醒，为病情活动的指标之一。

背腰部发僵，以晨起时为重，轻微活动或热水淋浴后可减轻，晨僵是病情活动指标之一，严重时翻身或起床皆感困难。

3.外周关节症

受累下肢大关节，髋、膝、踝多见，多不对称，重复发作与缓和。晚期可出现髋关节屈曲挛缩，引发特性性固定步态。

关节外或关节附近骨压痛，常发生于肌腱附着点部位，胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。

4.关节外体现

可累及其它器官，如眼睛（急性葡萄膜炎或虹膜炎）、心血管（上行性主动脉炎、主动脉瓣下纤维化、心肌炎、心包炎等）。

5.体征

早期体征多不明显，常见体征为骶髂关节、髂脊、耻骨联合部位有压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和左右转动受限。

》Schober实验（+）

》胸廓活动度减低，直立位枕墙距＞0

》弯腰时指-地距离缩小

》髋关节“4”字实验（+）“4”字实验

患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引发屈侧疼痛。

Schober实验

患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为0，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者前屈（双膝应直立）和侧弯，测量上下两标记间的距离，若增加＜4cm，提示腰椎活动度减少。

五、实验室和其它检查

（一）实验室检查：缺少诊疗性或特异性实验室指标，活动期有血沉增快，C反映蛋白及免疫球蛋白（特别IgA）升高及轻度低色素性贫血；类风湿因子阴性；90%左右的HLA-B27阳性。

（二）X线片：常规为骨盆正位片；腰椎是最早受累及部位，观察曲度变化，椎体有无方形度，椎小关节变化、竹节样变、骨桥形成，有无椎旁韧带钙化，尚可除外其它脊柱疾病。

（三）骶髂关节CT检查：能早期发现骶髂关节的轻微变化，特别是对临床X线片可疑而难以确认的患者；有助于早期诊疗，亦可用于随访。

（四）骶髂关节MRI检查：能更为早期地发现早期侵蚀及软骨下硬化的体现。

六、诊疗和鉴别诊疗

根据临床体现、症状、家族史、体征及关节外体现和X线的变化，加以HLA-B27阳性，不难做出诊疗。

但对有下列症状者应警惕强直性脊柱炎的可能：①隐匿性腰背痛或不适，活动后减轻；②年纪＜40岁；③症状持续3个月以上。（一）诊疗原则现在惯用1984年纽约修订原则。

1.临床原则

①腰痛、晨僵3个月以上，休息无改善，活动后减轻；

②腰椎活动受限，即Schober实验（+）；

③胸廓活动度低于对应年纪性别的正常人。

2.放射学原则

》骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级变化。

》Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常。

》Ⅲ级为明显异常，有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项（及以上）变化。

》Ⅳ级为严重异常，即完全性关节强直。

3.诊疗分级

（1）必定AS：符合放射学原则和1项（及以上）临床原则者。可必定强直性脊柱炎的诊疗。

（2）可能AS：符合3项临床原则或符合放射学原则而不伴任何临床原则者可能是强直性脊柱炎。（二）鉴别诊疗

1.强直性脊柱炎与其它血清阴性脊柱关节病的临床体现存在某些交叉重叠现象，如银屑病关节炎、反映性关节炎、幼年强直性脊柱炎等。应依靠有关的特点来鉴别

2.以外周关节炎为首发症状，应与类风湿关节炎鉴别

3.有慢性腰部酸痛、僵硬、不适等，需与机械性腰痛、椎间盘脱出、腰椎骨关节炎相鉴别

七、治疗

（一）药品治疗

1.非甾类抗炎药（NSAIDs）：应结合病情选用，普通用药2～4周后效果不明显时，可换用其它品种。

2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）：可改善病情，常选用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。

3.生物制剂：重要为抗TNF-α拮抗剂。现在有英夫利昔和依那西普等。

4.糖皮质激素（GC）：用于急性虹膜睫状体炎等关节外症状明显者，或用大量非甾类抗炎药仍不能控制症状者，应短期使用。

5.其它：也有使用沙利度胺、帕米磷酸钠等药品治疗，前者用于免疫调节，后者用于保护骨质作用。

（二）外科治疗有髋关节僵硬或脊柱严重畸形者可施行外科手术治疗。

八、预后

早期诊疗，联合长久治疗，多预后良好。红斑狼疮

系统性红斑狼疮

一、病因和发病机制

1.病因

（1）遗传

1）流行病学及家系调查：资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。单卵双胞胎患SLE者5～10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。大部分病例不显示有遗传性。

2）易感基因：研究证明SLE易感性与多个基因有关。

①SLE是个多基因病；

②多个基因在某种条件（环境）下互相作用而变化了正常免疫耐受性而致病；

③基因与临床亚型及本身抗体有一定有关性；

④在实验动物中看到有保护性基因。

（2）环境因素

1）阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为本身抗原。

2）药品、化学试剂、微生物病原体等。

3）雌激素：女性患者明显高于男性。

2.发病机制

由于SLE的免疫反映异常，最为突出的是T淋巴细胞功效异常和B淋巴细胞的高度活化和产生多个本身抗体为本病的免疫学特性，也是该病发生和延续的重要因素之一。

细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常、免疫复合物去除能力下降等，促使免疫应答异常。本身抗体与对应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官是SLE的重要发病机制。

二、临床体现

SLE临床体现多个多样，常多器官受累。常因早期体现不典型，容易误诊和漏诊。

1.全身症状：发热、乏力、体重减轻等。

2.皮肤与黏膜：80%有皮肤损害，典型为面部蝶形红斑，手掌大小鱼际、指端和指（趾）甲周可出现红斑。可有光过敏、脱发、雷诺现象。活动期有口腔溃疡。

3.关节与肌肉：85%关节受累，多体现为对称性多关节肿痛，呈间歇性，红肿少见，X线片多数正常。40%有肌痛，少数出现肌炎。

4.肾：几乎全部病人肾脏都有病理变化，有临床体现者约75%，可体现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。早期可仅有尿检异常，而晚期发生尿毒症，是SLE死亡的因素之一。

5.心血管系统：约30%有心血管体现，以心包炎最常见。约10%有心肌炎及周边血管病。

6.肺部体现：约35%有胸腔积液，多为中小量、双侧性。亦可出现肺间质病变、肺动脉高压，严重者出现急性狼疮肺炎、弥漫性肺泡出血（DAH），病死率高。

7.神经系统：体现为无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、焦虑、情绪障碍及精神病等，外周神经系统有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及多发性神经病等。系统症状表达病情活动及危重，预后不良。

8.消化系统：约30%有消化系统症状，肝脏肿大，血清转氨酶升高。少数发生急腹症，往往与SLE活动性有关。消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关。

9.血液系统：有非免疫介导的贫血及免疫介导的贫血，即溶血性贫血；有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少；有血小板异常，涉及数量异常和质量异常。部分可有淋巴结和脾大等。

10.眼：约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致盲，及时治疗可逆转。

三、免疫学检查

1.抗核抗体谱抗Sm抗体标记性抗体，特异性99%，敏感性25%。是SLE的特异性抗体，对于早期和不典型患者可协助诊疗抗双链DNA（dsDNA）抗体SLE的标志性抗体之一，与疾病活动性亲密有关，在SLE活动期出现抗核抗体（ANA）几乎全部的SLE患者均可出现，是SLE最佳筛选实验，但其特异性低抗RNP抗体阳性率40%，但特异性不高，往往与雷诺现象和肌炎有关抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体与光过敏、血管炎、皮损、白细胞减少、新生儿狼疮及继发干燥综合征有关，特异性低抗rRNP阳性率15%，特异性较高，阳性者常有神经系统损害2.其它抗体

抗红细胞膜抗体（Coomb实验阳性与溶血有关）、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元（与狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。

抗磷脂抗体阳性率约40%（涉及抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及梅毒实验假阳性），有此抗体易发生抗磷脂综合征。约15%患者类风湿因子阳性。

3.补体C3、CH50下降。当典型途径激活，使C3、C1q、C4下降；经旁路途径激活，使C3、备解素及B因子也下降。

4.皮肤狼疮带：70%的狼疮病人可阳性，IgG沉积对诊疗意义大。

5.肾病理变化：肾脏病理对狼疮肾炎的诊疗、治疗和预计预后都有价值。

四、诊疗原则

根据1997年美国风湿病学会（ACR）诊疗原则，下列10项中符合4项或以上者可诊疗SLE。

①颧部蝶形红斑；

②盘状红斑；

③光敏感；

④口腔溃疡；

⑤关节炎；

⑥肾脏病：蛋白尿＞+++（或＞0.5g/d或细胞管型）；

⑦神经系统异常：癫痫或精神症状；

⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少；

⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗体阳性；ANA阳性。

五、SLE治疗原则

1.轻型：SLE症状轻微，以关节肌肉疼痛为主，可用非甾体抗炎药治疗；以皮肤损害为主可用抗疟药治疗。上述药品无效可用小剂量糖皮质激素。

2.重型狼疮：SLE病情严重、病情活动程度较高及实验室检查明显异常，按病情需要可用下列药品治疗。

（1）糖皮质激素：在诱导缓和期，根据病情选用0.5～1mg/（kg·d），足疗程缓慢减量，小剂量维持，宜及早加细胞毒类药品。用糖皮质激素时注意其副作用。

（2）细胞免疫克制药：涉及环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等。

1）环磷酰胺（CTX）：每次剂量0.5～1.0g/m2体表面积，每3～4周1次，口服剂量为1～2mg/kg，当血白细胞＜3×109/L时，暂停使用。

2）硫唑嘌呤（AZA）：合用于中档严重病例，脏器功效恶化缓慢者，剂量每日口服50～100mg。

3）环孢素（CsA）：每日3～5mg/kg，分2次服，3个月后渐减量，至3mg/kg作维持治疗，注意肝、肾损害。

4）吗替麦考酚酯（MMF）：1.5～2g/d，分2次口服，对白细胞及肝肾功效影响小。

5）雷公藤总甙（TII）：有一定疗效，不良反映较大，如对性腺的毒性。

6）羟氯喹（HCQ）：对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响，对心肌亦有损害。

（3）其它治疗

①丙种球蛋白静脉滴注：合用于危重难治狼疮并发严重感染，是一种强有力的辅助治疗。

②中医中药可作辅助治疗。3.急性暴发性危重SLE治疗

（1）甲泼尼龙（MP）冲击：合用于急性暴发性危重SLE，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血，予以甲强龙500～1000mg冲击治疗，用药注意副作用。

（2）血浆置换：合用于病情活动者。血浆置换同时应联合应用其它治疗。

4.普通治疗：涉及心理、避免日光照射及使用诱发狼疮的药品。

5.缓和期治疗：病情控制后，需接受长久维持性治疗。例题

（A3/A4型题）

女性，25岁。多关节肿痛1年来诊，涉及双腕、双手指间关节、掌指关节、双膝关节，伴晨僵2小时，查体见双手近端指间关节梭形肿胀，双腕关节肿胀1.此患者的诊疗最可能是

A.强直性脊柱炎

B.银屑病性关节炎

C.系统性红斑狼疮

D.类风湿关节炎

E.反映性关节炎

『对的答案』D2.进一步检查提示RF300IU/ml，抗CCP抗体阳性，ESR50mm/h，为明确患者病情，还应当做的检查是

A.双手、双腕X线检查

B.补体检测

C.肝功效检测

D.肾功效检测

E.免疫球蛋白检测

『对的答案』A3.为进一步与系统性红斑狼疮区别，最故意义的检查是

A.补体检测

B.抗核抗体、抗ENA抗体谱

C.免疫球蛋白检测

D.抗心磷脂抗体

E.胸片

『对的答案』B4.X线检查成果显示，双手指关节端骨质疏松，可见少量囊性变，部分腕关节间隙含糊，适宜此患者的治疗方案是

A.单用非甾体抗炎药

B.激素+非甾体抗炎药

C.非甾体抗炎药+甲氨蝶呤

D.非甾体抗炎药+柳氮磺吡啶

E.非甾体抗炎药+生物制剂+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶

『对的答案』E（A3/A4型题）女性，17岁。因双手遇冷变色3年，高热、口腔溃疡、多关节痛10天来诊，伴劳累后胸闷气短，查体见面部蝶形红斑，手指指端红色痛性结节，浅表淋巴结轻度增大，双肺无干湿啰音，心率70次/分，心律齐，肺动脉区第二心音亢进，无杂音，双下肢无水肿。抗核抗体1：1000阳性，抗dsDNA阳性。

1.该患者的诊疗是

A.强直性脊柱炎

B.银屑病性关节炎

C.系统性红斑狼疮

D.类风湿关节炎

E.白塞病

『对的答案』C2.该患者气短最可能合并的病变是

A.狼疮性肺炎

B.肺动脉高压

C.肺间质纤维化

D.肺内感染

E.心功效不全

『对的答案』B3.对该患者应首先进行的药品治疗是

A.免疫克制剂

B.糖皮质激素

C.生物制剂

D.非甾体抗炎药

E.丙种球蛋白

『对的答案』B4.治疗后患者体温正常，3次尿蛋白定量成果>1.0g/天。首先应采用下列治疗方法中的

A.加用丙种球蛋白

B.甲泼尼龙冲击治疗

C.血浆置换

D.加用生物制剂

E.加用免疫克制剂

『对的答案』E（案例分析题）

患者女，38岁，周身关节对称性肿痛2年，多关节变形1年。双手掌指关节尺侧偏移，双肘屈曲畸形。1.该患者最可