腹腔镜低位直肠癌腹膜内与腹膜外两种结肠造口方式的临床疗效分析

腹腔镜低位直肠癌腹膜内与腹膜外两种结肠造口方式的临床疗效分析

通过膜外隧道的路径是一种重要的时代造口方法。最早提出腹膜外结肠造口术并付诸于临床实践的是法国Amussant医生。1839年他回顾文献并总结自己的经验认为,腹膜炎是结肠造口术后患者的主要死因,左下腹经腹膜外降结肠造口术可减少腹膜炎的发生。本研究回顾分析2009年1月至2012年1月笔者所在医院为68例患者行腹腔镜低位直肠癌腹会阴切除术(abdominoperinealresection,APR)的临床资料,现报道如下。1数据和方法1.1腹泻造口术前置表13e,c13nm0,年龄对4周以上施术时的作用将68例均经纤维结肠镜、组织病理学检查,明确为低位直肠癌而行腹腔镜APR的患者随机分为两组,其中55例经腹膜外隧道径路行结肠造口(观察组),男30例,女25例;35~76岁,平均(56.4±11.0)岁,按UICC/AJCC分期标准cT1~3N0M050例,5例cT>3和/或N>1,均经术前同步放化疗后4周以上施术。13例行腹膜内结肠造口术(对照组),其中男7例,女6例;34~75岁,平均(57.9±10.3)岁;cT1~3N0M011例,2例cT>3和/或N>1,均经术前同步放化疗后4周以上施术。两组患者性别比、年龄及分期构成情况,经检验差异无统计学意义(P>0.05)。1.2手术方法1.2.1各组大鼠肠道感染情况的分离和微创术前准备与常规开腹手术相同,采用静吸复合全身麻醉,患者取改良截石位,并头低臀高右倾体位,穿刺Veress针建立气腹,压力维持在12mmHg,脐上缘置观察孔,分别于左、右髂前上棘内侧两横指、平脐右侧的锁骨中线处及反麦氏点内侧(拟作造口处)做切口,右下腹做12mm主操作孔,按中间入路沿乙状结肠系膜根部游离裸化肠系膜下动静脉根部后施夹并离断,按全直肠系膜切除原则,沿直肠后间隙分离至肛管直肠环,贴近盆壁切断提肛肌,术中注意保留双侧腹下神经主干及盆丛,并保护好双侧输尿管、生殖血管。剪裁系膜后用60mmEndo-GIA闭合切断乙状结肠。此时会阴部手术开始。同时在腔镜直视下沿降结肠外侧“黄白交界线”切开腹膜,并钝性向预造口处分离腹膜瓣,于左下腹反麦氏点处做直径2.5~3.0cm的圆形皮肤切口,切除患者皮肤、皮下组织,“十”字切开腹外斜肌腱膜,钝性分开患者腹内斜肌、腹横肌,显露腹膜并“8”字缝合原Trocar腹膜切口。在腹横筋膜与腹膜疏松间隙间,用无损伤卵圆钳向左后腹壁方向钝性分离,直至与预先腹腔内分离腔隙贯通,并扩大腹膜外间隙,使之可轻松通过造口段乙状结肠及其系膜。直视下将乙状结肠的近断端由此隧道拉出至造口处腹壁外,确认乙状结肠的血供及无张力、未扭转后,在乙状结肠浆肌层、腹外斜肌腱膜的间断处缝合6~8针固定。待会阴部手术将根治标本经会阴切口移除并留置引流后,间断缝合会阴切口皮下组织、皮肤。再将造口结肠开放,行乳头式腹壁造口,最后直接放置一次性粘贴式的造口袋。1.2.2对照组1.3结肠造口功能评价表参照文献所制定的腹壁人工肛门功能评价表进行功能评判,对人工肛门最困扰的问题制定评价表,从有无便意、出现便意至开始排便的间隔时间,对不同形状粪便控制能力,排便时的感觉能力,次数,时间及不用人工肛门袋是否弄脏衣服或被褥等七方面评价腹壁结肠造口功能情况;根据得分综合评价出“优、良、一般、差”四个功能评价等级。1.4统计处理2两组患者心理障碍发生率比较术后3个月,两组患者人工肛门功能综合评价差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月时,观察组人工肛门功能综合评价结果明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。观察组患者心理障碍发生率明显低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。两组均未发生大出血、意外损伤等术中并发症。患者均获随访,随访3~50个月,中位数24个月。造口相关并发症发生率观察组为9.09%,对照组为30.8%,两组相比差异有统计学意义(P<0.05),见表3。3两组术后造口相关并发症的比较中低位直肠癌手术解剖学的特殊性及其切除要求的严苛性给腹腔镜技术带来了挑战,其应用价值远不如腹腔镜结肠癌手术那样受到肯定;但中国、日本、韩国等医生在腹腔镜中低位直肠癌手术方面积累了相当丰富的经验,在一些发展较好的中心,腹腔镜中低位直肠癌手术甚至已成为日常临床工作。上世纪90年代以来,国内先后开展了腹腔镜低位全直肠系膜切除,使得腹腔镜直肠癌手术的技术安全性及可行性得到了大量临床研究的证实。低位直肠癌行APR术后,由于结肠造口的存在改变了患者原有的生活习惯,使其在生活及心理上承受着巨大的压力。目前大多数医生还是采取直接将拟造口结肠经腹壁切口提出造口的方式,经腹膜外隧道径路结肠永久性造口术尚不为广大医生所接受。但如能施行腹膜外隧道径路结肠造口术,有助于减少造口并发症的发生,更重要的是可使患者的排便控制功能大为改善,明显提高患者的生存质量。因此,术后造口功能的优劣及临床疗效将直接影响患者的生活质量。本研究结果显示,观察组术后造口相关并发症发生率为9.09%,明显低于对照组的30.8%(P<0.01);观察组患者心理障碍发生率明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。1958年Goligher首先使用腹膜外隧道结肠造口的方式,通过腹膜外隧道牵出腹壁外的肠管完全被一层腹膜覆盖,消除了结肠旁沟,同时减少了腹内压力对造口的直接作用,有效减少了造口相关并发症的发生。腹腔镜APR术中经腹膜外隧道行乙状结肠腹壁造口,与传统直接经腹壁切口提出的腹膜内乙状结肠造口相比,具有明显优势。主要基于以下方面:(1)腹膜外乙状结肠造口通过腹膜外隧道开口于腹壁,隧道内乙状结肠在腹膜外具有一定的角度,对结肠内容物的运行具有一定的缓冲作用,利于规律性排便。(2)从解剖学角度而言,腹横肌的神经支配发自胸神经前支的肋间神经第一腰神经前支,当大便通过腹横肌深面时,可刺激腹横肌收缩,同时提高腹压,从而在乙状结肠腔内形成一定压力,使粪便通过时停留时间延长。当粪便在肠腔内贮留到一定量时,压力突破,大便解出,起到了部分类似肛门括约肌的作用。同时,由于壁层腹膜感觉神经主要来自下面5对肋神经及肋下神经,存在丰富的感觉神经末梢,对机械、温热、化学物质的刺激都很敏感,当粪便通过时,可引起局部刺激,从而使患者有排便感,因此术后(6个月内)腹膜外乙状结肠永久性造口术排便功能的恢复情况明显优于腹膜内乙状结肠永久性造口术。(3)腹膜外造口处下方壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上,对此隧道段结肠具有支持、固定的作用。在手术技术层面及操作时间方面,我们认为具体操作难度及时间均未增加。在完成会阴手术、根治标本整块移除及会阴切口缝合后,掀起术中已沿“黄白交界线”切开的壁层腹膜边缘,在腹腔镜直视下分离壁层腹膜瓣更加直观,不易分破腹膜,钝性、锐性游离及扩大腹膜外疏松间隙,以容纳预造口肠管通过,与腹膜入口边缘间隙约为一横指,使隧道的内口更好地对应于降结肠末端,注意保持肠管无扭转、成角,从腹膜外隧道途径由左下腹部预先切除的圆形皮肤造口处引出腹壁外。由于消除了腹腔内游离结肠与侧面壁层腹膜间的空隙,因此可最大限度地降低小肠或网膜等组织疝入此间隙导致的造口旁沟疝或内疝发生率。同时,造口肠管不直接通过壁层腹膜切口引出,理论上又可明显降低造口旁疝发生率,尤其适于年老体弱、体形消瘦、营养状况不良的老年患者。当然术中也需注意肠管引出腹膜的周围间隙应适当,术毕解除气腹前理顺肠管等,以防止小肠内疝、造口旁疝的发生。通过临床观察与研究,笔者认为腹腔镜APR中经腹膜外隧道行结肠造口操作简