微创脊柱外科技术的应用进展

微创脊柱外科技术的应用进展

现代外科的一个重要发展趋势是手术的有限度、微创化、替代化和智能化。随着手术器械高精技术、生物计算机技术、数码成像技术及电脑智能化技术的迅猛发展，微创脊柱外科时代已经到来。微创脊柱外科技术是近十年来脊柱外科领域临床水平和科学技术发展的主要标志，更是脊柱外科工作者努力的方向。1微创腰椎外科的特点手术是外科治疗的主要方式，外科医生应以最小的组织伤害达到最佳的治疗效果为努力目标。因此，微创脊柱外科技术的开展对患者应具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、并发症少、费用低等优点。同时开展微创脊柱外科技术要求医生冲破传统观念的束缚，不断学习新理论，掌握新技术，具有努力创新和自我奉献的精神。开展微创脊柱外科技术，要符合“医德仁术”的医学伦理，得到社会赞成，将负面效应降低到最低水平，带来良好的医疗市场，取得丰硕的经济效益和社会效益。2微创腰椎外科技术“微创脊柱外科”（minimallyinvasivespinesurgery）要比“腔镜外科”、“内镜外科”（endoscopysurgery）、“小切口外科”（smallincisionsurgery）和“显微外科”（microsurgery）更为广泛。微创脊柱外科技术意味着在一定医疗风险下避免大切口，采用微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，从正常的解剖结构到达病变处，使用各种微型的手动或电动器械和器材，在可视条件下完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的。微创脊柱外科技术的范畴包括：（1）脊柱显微外科技术。运用手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括经口入路手术显微镜下齿状突切除术、颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、骨赘或椎体切除术、椎间孔切开术、关节突关节切除术、硬膜成形术和齿状韧带切除术等；胸椎显微外科前入路手术（小切口TTA手术）；胸腰椎连接部的显微外科前路手术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术（正中入路、外侧入路、孔外入路）、获得性中央部及侧方椎管狭窄显微外科减压术及前路腰椎椎体间融合术等。（2）内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。如胸腔镜下脊柱前路骨折减压植骨融合术、结核病灶清除植骨融合内固定术、肿瘤切除重建内固定术、椎间盘切除松解植骨融合术、诊断性治疗术、脊柱畸形松解纠正内固定术和腹腔镜下椎间盘摘除术、内窥镜下后路腰椎间盘摘除术、经椎间孔内窥镜技术、腹膜后内窥镜技术、内窥镜下颈椎前路手术、内窥镜下腰椎滑移减压复位内固定技术、内窥镜下激光汽化和射频消融术。（3）经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。国内外开展的有经皮穿刺髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核抽吸术、经皮穿刺髓核切除术、经皮穿刺激光椎间盘汽化术和经皮髓核射频消融术、经皮穿刺后路侧块螺钉固定术、经皮前路侧块螺钉固定术、经皮齿状突螺钉固定术、经皮胸腰椎骨折减压内固定术、经皮骶髂关节内固定术、经皮穿刺椎体成形术和椎体后凸成形术等。（4）导航系统辅助下脊柱外科技术。是20世纪90年代末开展的新技术，在导航系统辅助下，明显提高了手术准确率和安全性，减少了并发症。3微创腰椎外科的临床应用我国微创脊柱外科技术起步较晚。20世纪80年代，我国先后出现显微镜下腰椎间盘摘除手术、经皮穿刺CO2激光髓核汽化术、经皮穿刺髓核化学溶解术等。1998年在温州召开的第四届全国脊柱脊髓损伤学术会议上，在494篇论文中仅14篇微创脊柱外科技术文章，其中10篇为经皮穿刺腰椎间盘化学溶解术、激光汽化术和髓核切吸术；4篇为内窥镜辅助下微创脊柱外科技术。2003年在长沙召开的第六届全国脊柱脊髓损伤学术会议上，600篇论文中87篇为微创脊柱外科技术，涉及8个方面内容：（1）胸、腹腔镜下脊柱前路手术；（2）后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术；（3）经皮内固定治疗上颈椎骨折与不稳；（4）经皮内固定治疗胸腰椎骨折手术；（5）经皮内窥镜下颈椎前路手术；（6）经皮椎体成形术和椎体后凸成形术；（7）经皮穿刺激光汽化椎间盘和射频消融椎间盘术；（8）导航技术应用。中南大学湘雅二医院、第三军医大学新桥医院、北京大学第三医院、南京鼓楼医院、温州医学院附二院、解放军304和306医院等单位均做了高水平的学术报告。由此可见，微创脊柱外科技术已经在我国迅猛发展，但微创脊柱外科技术开展不平衡，三级医院开展此技术不多，而二级医院和一级医院开展此项技术的比例远远超过三级医院。不少开展此项技术的单位或个人没有经过严格培训，没有严格掌握手术适应证，在不具备条件的情况下，在经济利益驱动下冒然开展此项技术，结果导致并发症发生率过高，带来严重的后果，引起医患间纠纷。所有这些问题，需要我们认真总结，亟待提高。以MED治疗腰椎盘突出症为例，据统计，1999～2002年全国发表有关MED文章共131篇，病例约4942例，短期随访占83.6%(<12个月），疗效以Macmab或Nakai提出的标准评价,优良率为93.2%±5.4%或94.3%±3.3%。转开放手术34例（0.69%）。31篇共2977例发生并发症131例（4.4%),13例症状复发再次行开放手术（0.44%）。但论文存在以下问题：（1）低水平重复多，分析性、比较性研究少。（2）随访时间短，缺乏统一的疗效评定标准。（3）分析性研究论文科学性差。（4）缺乏前瞻性对照研究和大宗病例的、多中心、随机的双盲研究。（5）缺乏有关的临床基础研究。开展此项技术一级医院7所报道517例，占10.5%。二级医院47所报道2104例，占42.6%。三级医院28所，报道2007例，占40.6%。在三级医院中，北京、上海知名大学附属医院很少。4创腰椎外科手术的原则微创脊柱外科技术是一项脊柱外科领域的技术革命。微创脊柱外科技术毕竟与传统的脊柱外科手术有很大的区别。一名有丰富经验的脊柱外科医师要想掌握微创脊柱外科手术技术仍需接受微创技术的系统培训。为确保患者安全，尽快培养出更多合格的微创脊柱外科医师，制订培训详细方案是十分必要的。(1）微创脊柱外科医师的条件。微创脊柱外科医师必须是能独立开展常规脊柱外科手术的脊柱外科医师。理由是微创脊柱外科手术中常遇到病情变化，或术中出现并发症而需转为常规的脊柱外科手术，只有专业的脊柱外科医师才有能力处理这种不测情况。因此，只有具有脊柱外科手术经验的医师才有信心和能力去开展微创脊柱外科手术。(2）理论学习。理论教育是微创脊柱外科手术医师培训的第一步。脊柱外科医生必须参加有经验的微创脊柱外科医师主讲的理论课，掌握微创脊柱外科手术的适应证和禁忌证、微创脊柱外科手术仪器的工作原理及器械的功能和使用方法、手术操作技巧要点及并发症的防治措施。只有具备丰富的微创脊柱外科基本知识，才能尽快成为一个合格的微创脊柱外科医师。(3）技术培训。任何学习都有学习曲线，最好的技术培训首先应利用训练器进行模拟操作，这是非常有效的操作训练方法，尤其是腔镜或内窥镜下操作，可以达到手眼配合操作协调。目前国内外已有计算机模拟训练，证实有很好的实用性。动物实验是微创脊柱外科技术训练中一项重要内容，它可给受训者一个与临床实际遇到条件相似的施行手术的机会，微创脊柱外科医师要熟练掌握操作技术没有比行动物实验更好的方法。(4）临床实践。经过理论学习、模拟训练和动物实验后，需经过临床实践方能成为真正的微创脊柱外科医生。临床实践可以通过观摩手术和手术实践，通过有经验的指导医师带教，达到学习目的，为今后顺利开展微创脊柱手术奠定基础。微创脊柱外科技术并非是独立的专业，它是常规脊柱外科手术的进展和创新，对医生和患者都具有吸引力，而且具备逻辑学基础，但是支持其潜在的优点的证据在很大程度上尚未得到科学的证实，代表着技术上进步并不意味成功。微创脊柱外科技术具有局限性和高并发症发生率及医疗风险，因此要求脊柱外科医生应具备传统开放手术的操作技术，具备优良的麻醉技术，具备各种特殊器械使用及术后处理技能，熟悉局部解剖