子宫切除术的研究进展

子宫切除术的研究进展

子宫切除术是治疗月经疾病（功能子宫出血、子宫腺瘤、子宫雇员肌腱、子宫雇员肌腱等）的主要手段。手术途径有3种:经腹、经阴道及经腹腔镜。传统的途径为经腹,有3种类型:经腹全子宫切除术(totalabdominalhysterectomy,TAH)、经腹次全子宫切除术(totalsubtotalhysterectomy,TSH)、经腹筋膜内子宫切除术(totalintrafascialhysterectomy,TIH)。20世纪80年代后,微创理念逐步受到妇产科学界的重视,以阴式和腹腔镜手术为代表,得到了广泛推广,取替了部分开腹手术。经阴道全子宫切除术(totalvaginalhysterectomy,TVH)亦有3种类型:传统的TVH、改良式TVH及改良盆底加固TVH。经腹腔镜切除子宫也有3种类型:经腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、经腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classicintrafacialSEMMhysterectomy,CISH)及经腹腔镜下全子宫切除术(totallaparoscopichysterectomy,TLH)。现将上述各种途径下切除子宫的优缺点概括如下。1tsh和传统手术方式的比较1.1TAH19世纪中叶首次应用全子宫切除术治疗子宫良性病变,并于1950年成为标准术式。其优点:①术野暴露好,操作方便,难度相对较低。②不受子宫大小的限制,不易损伤周围脏器,术中易处理较大的子宫和盆腔肿块,可采用各种方法进行术中快速止血。③无需特殊仪器设备。④全部完整切除病变子宫,而且不遗留宫颈“残端癌”之忧。缺点:①手术创面大,腹壁有瘢痕,部分腹腔和盆腔暴露在空气中,术野污染多。②术中肠道干扰多,肠粘连发生率高,术后恢复时间长。③切断卵巢固有韧带,阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应,使卵巢的血液供应减少至1/2,可引起卵巢功能早衰及早衰相关的并发症。④切断了子宫的各组韧带,破坏了盆底的完整性。1.2TSH19世纪和20世纪早期子宫切除均保留宫颈,此术式对膀胱功能影响小,对性功能影响小。且相对简单,术中并发症发生率低。但保留的子宫颈有1%～2%会发生宫颈“残端癌”,而残端癌给手术治疗和放疗带来极大困难,故多数学者推荐宫颈管部分切除的筋膜内全子宫切除术。到20世纪中期逐渐被废弃而代之以子宫全切术。1.3TIH该术式兼有TAH及TSH之优点。较TAH更体现了微创,不需要充分分离膀胱,不处理主骶韧带及阴道旁组织,维持了盆底支撑结构,减少了手术步骤。术后阴道不缩短,对性功能无影响。此种术式较前两种术式更接近微创的理念,更为人性化,可以作为难以避免的经腹切除子宫的首选术式。2tvh的优缺点2.1TVH随着人们对微创观念的认识与提高,既无需开腹也无需打孔的手术——阴式子宫切除术,悄然兴起,深受广大患者欢迎。早在19世纪,欧洲已开展经阴道手术治疗妇科良恶性疾病。TVH以往仅用于子宫脱垂患者,现也较广泛地用于有子宫切除指征的非脱垂子宫。利用女性生殖道这一天然的生理特点进行手术,该术式的优点:①体表不留瘢痕。②对盆腔脏器干扰小,腹腔污染的发生少。③术后疼痛轻、排气早、恢复快,住院时间短,住院费用降低等。④不需要特殊的设备,一般手术室器械即可满足要求,适合基层医院开展。⑤适合肥胖或有内科合并症、不能耐受开腹手术而必须切除子宫的患者。骨盆条件是制约阴式手术的重要因素,骨盆狭小,骨盆矫治术后和盆底肌肉挛缩是阴式手术的禁忌证,此外,对未生育过的妇女或是绝经多年阴道萎缩的妇女,阴式手术存在一定的难度。该术式缺点:①子宫大小对手术有一定的限制。过去将子宫体积>12孕周等列为TVH手术禁忌证。随着阴式手术技术及器械的不断改进与提高,已有多篇报道对子宫增大,如孕12～20周也可经阴道顺利切除。②手术操作空间小,视野不如经腹手术清楚,对盆腔深处的具体情况不能清楚看到,故术中需要完善的麻醉,合适的体位,以便于更好地暴露子宫。③较开腹手术,易并发膀胱或直肠的损伤。④对既往有严重盆腔炎,重度子宫内膜异位症,有盆腔手术史或附件区较大病灶者不宜选择阴式手术。⑤传统TVH的横形缝合阴道残端,易发生炎症和形成炎症性息肉以及残端及侧穹隆的脱垂。⑥性生活质量下降、产生腰骶部坠胀不适等。2.2改良式TVH在TVH的基础上,缝合阴道残端时采取纵形褥式包埋缝合法,可减少术后残端外翻和缝线外露,减少阴道残端炎症和炎症性息肉的发生。缝合至两侧骶主韧带残端时,将两侧骶主韧带残端留线对合结扎可加固盆底,减少了阴道残端及阴道侧穹隆的脱垂率;可延长阴道的长度1～2cm,明显提高患者术后的生活质量。2.3改良盆底加固TVH在改良式TVH的基础上完善盆底加固。加强圆韧带、骶主韧带对阴道顶端的悬挂和固定作用。同时这个新造的阴道穹隆是由两侧圆韧带和两侧骶主韧带残端缝合在一起,其顶点形成了个“假宫颈”的硬结,这一处理使阴道顶端近似正常阴道顶端,恢复了大体完整的阴道局部解剖和功能解剖,明显地提高了患者及其配偶的性生活满意度,从而更容易被广大患者接受。3微创手术的可行性3.1LAVHKovac等提出了腹腔镜辅助阴式子宫切除术式。该术式优点:①具有微创、可视双重优点。②不受子宫大小的限制,不排垫肠管,对肠管刺激小,有利于术后肠功能恢复。③腹部无切口,避免了脂肪液化及切口感染。④术后不需禁食,恢复快,住院时间短。该术式缺点:①腹壁穿刺可损伤腹壁血管及腹膜后大血管。②二氧化碳气体对老年患者影响大,并可出现与气腹相关的并发症。③术中可能出现电灼伤肠管、膀胱、输尿管。④完成LAVH需要更多的手术设备使手术成本大于传统术式(如超声刀),手术费用高,基层医院开展困难,经济条件有限的患者难以接受。据有关资料报道真正需要腹腔镜辅助的切除的子宫切除仅占妇科的10%,对熟练的阴道手术者来说,近80%的子宫良性病变可以经阴道途径解决。加用腹腔镜不仅增加了费用,而且LAVH在减少主要并发症上并无优势。3.2TLH腹腔镜手术在妇产科的适应证不断增多,已逐步成为妇科手术治疗的新模式。腔镜下子宫切除扩大了微创手术领域,标志着妇科腹腔镜手术跃入了一个新的发展阶段。该术式是较理想的子宫切除术式,发挥了腹腔镜优势,能保持子宫的完整性,即使有早期子宫内膜癌的漏诊,亦不会污染盆腹腔,完整切除病变的宫颈。但对下腹部有手术史、盆腔有粘连、子宫活动度差等患者手术有困难,有时需改行开腹手术。3.3CISHCISH手术由德国Semm教授于1991年首创,该术式既体现了微创的理念,同时又维持了盆底支撑结构。切除宫颈鳞柱交界处肿瘤好发部位,避免宫颈残癌的发生,保留子宫骶主韧带,保持了盆底组织结构和功能的完整性,使膀胱、尿道、阴道上段及宫颈筋膜新成形的宫颈保持在正常的位置上,不切开阴道穹隆、不缩短阴道长度,对性功能无影响。可以预防子宫切除术后阴道脱垂,是一种值得推广应用的安全术式,具有广阔的发展前景。不足之处是手术时间比较长。以上各种手术方法均是安全、有效的手术方式。TAH是其他两种手术途径(经阴道、经腹腔镜)的基础,适用于所有需要子宫切除而无手术禁忌证的患者,也是困难和复杂的子宫切除以及失败了的TVH、CISH和TLH的最后选择。掌握TAH是进一步开展TVH、CISH和TLH的基础。TVH利用女性天然洞穴这一特点,体现了手术方式的人性化。同时在子宫切除后盆底组织的损伤重建上更体现该术式的优越性,较易被患者接受。TLH是技术难度最高、操作技巧要求最严格的一种术式,该术式可以说是评价腹腔镜子宫切除的标志性手术,是施行腹腔镜下子宫恶性肿瘤手术的基础。LAVH综合了TAH与TVH的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性。但医疗费用是进行医疗行为成本效益分析的主要指标,目前国内对子宫切除术费用方面的资料较少。谭先杰等曾对北京协和医