吞咽障碍的康复护理

吞咽障碍的

康复护理神经外科Contents目录01020304吞咽障碍的概述吞咽障碍的评估吞咽障碍功能训练吞咽障碍的饮食护理一、概述吞咽障碍的定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送入胃内取得足够营养和水分的进食困难。一、概述正常吞咽的生理过程1.口腔前期：食物送至口中2.口腔准备期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部位的协调动作咀嚼磨碎形成食团。2.口腔期：舌头将食团向后方推送引起吞咽反射。3.咽部期：吞咽反射引起将食团推进食道上方。4.食道期：食团通过食道上方进入胃内。AB：口腔期CD：咽阶期E：食管期吞咽生理过程吞咽障碍分类器质性吞咽障碍

进食通道异常头颈部癌症等手术（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）

引起吞咽障碍的疾病

（一）引起口咽部吞咽障碍的疾病1、中枢神经系统疾病：如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、脑瘫、脑干或小脑病变，严重认知障碍或痴呆等2、颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病3、神经肌肉接头疾病：重症肌无力4、肌肉疾病：多发性肌炎、代谢性肌病、张力性营养不良、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等5、口咽部器质性疾病：①扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病；②甲状腺肿；③淋巴结病；④口腔及头颈部恶性肿瘤；⑤口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后；⑥颈椎、口腔或咽喉部手术后；6、其它：精神心理因素：如抑郁症、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡；气管插管或切开等（二）引起食管性吞咽障碍的疾病1、神经肌肉疾病：影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动或下端食管括约肌的松弛，如胃食管反流病、弥漫性食管痉挛等2、食管性器质病变：由于炎症、纤维化或增生使食管官腔变窄，包括继发于胃食管反流的溃疡性狭窄、食管瘤、感染性食管炎、食管手术后3、外源性纵膈疾病：通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管，包括肿瘤（肺癌、淋巴瘤）、感染（如结核）、心血管因素吞咽困难烧心感呛咳或咳嗽进食过程清嗓声音混浊有异物感/梗阻感流口水反流吞咽障碍的临床表现吞咽障碍的并发症吞咽障碍误吸死亡发热营养不良脱水肺炎二、吞咽障碍的评估吞咽障碍的临床功能检查１.与吞咽有关的临床表现;病史、服药史、营养状态；２.与吞咽有关的口颜面功能评估，包括：①直视观察②唇、颊部的运动③颌的运动④舌的运动⑤软腭运动⑥喉的运动及功能。３.吞咽功能评估：反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验。４.摄食-吞咽过程的评估５.吞咽失用的检查６.摄食-吞咽功能等级评估

洼田饮水试验1分5秒内饮完，无呛咳、停顿2分1次饮完，但超过5秒，或分2次饮完，无呛咳、停顿3分能1次饮完，有呛咳4分分2次以上饮完，有呛咳5分呛咳多次发生，全部饮完有困难12

洼田饮水试验洼田饮水试验：日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：2级，5秒以上或2级；异常：3～5级

洼田饮水试验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上反复唾液吞咽测试17三、吞咽障碍的功能训练口腔器官运动训练冷刺激呼吸训练和有效咳嗽训练口腔器官运动训练

下颌练习把口张开至最大，维持5秒，然后放松。将下颌向左右两边移动，维持5秒，然后放松。18口腔器官运动训练

腮部练习紧闭嘴唇，鼓腮，维持5秒，放松，再作将空气快速地在左右面颊内转移，重复做5～10次。19

口腔器官运动训练

唇部练习咬紧牙齿，说“yi”,然后拢起嘴唇，说“wu”，轮流重复5～10次。20

口腔器官运动训练

舌训练舌向前、左、右、上、下各个方向主动运动，或用纱布包住患者舌头，用力向各个方向被动运动。21口腔器官运动训练

咀嚼练习做咀嚼动作，重复训练22

冷刺激可将棉签在碎冰块中放置数秒钟，将冰凉后地棉签置于患者口内前咽弓处平稳地垂直方向摩擦4～5次，然后做一次吞咽动作。23呼吸训练和有效咳嗽训练24进食体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。进食能自理者，病情允许，协助下床进食，且进食要坐直进食；不便下床或不能自理者，应将床头摇高；卧床不能坐起者协助采取侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）并予适当支托25

四、吞咽障碍的饮食护理措施

错误正确进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：

1．语言示意

例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。

2．手势示意

例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。

3．身体姿势示意

例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。

4．文字示意

利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。

5．食物的味道和温度示意

冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。进食时提醒食物的选择：密度均匀；适当黏性而不易松散；易变形，以利于通过口腔和咽部；不易在黏膜上残留；以偏凉食物为宜。

级别描述举例1稀薄液体茶、橙汁2蜜汁样液体奶油汤、番茄汁3蜂浆样液体开水冲的藕粉4布丁样液体、胶状食物米糊、果泥5不要反复咀嚼的食物肉糜6要反复咀嚼的糯性整块软食糯米蒸糕、混沌皮7要反复咀嚼的松散块状食物米饭、松糕、馒头面包8多种性质混合的食物普食经口进食的食物形态选择鸡蛋羹豆脑芝麻糊烂面条掌握一口量从少（约5ml)到多开始，循序进行，根据病人进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽，且以充分的时间休息。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。32进食工具的选择①选用5ml汤匙，凹陷部分小勺柄宜粗，且难以粘上食物的工具为佳②从患者的健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。进食工具的选择杯子•带有切口的杯子预防颈部过伸•禁用吸管进食速度

食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色的变化，一旦出现哽咽，立即停止进食，上身向前倾，咳出食物，及时救治，避免窒息的发生。通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。进食环境◆摄食训练改变吞咽姿势：空吞咽与吞咽食物交替进行侧方吞咽点头样吞咽37吞咽技巧交互吞咽每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。或每次进食吞咽后饮少量的水（1-2毫升）吞咽技巧侧方吞咽咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左转、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。吞咽技巧点头样吞咽吞咽时患者颈部后屈，会厌部变得狭小,残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，可去除残留食物。吞咽技巧颈部旋转吞咽训练患者咽下时头部向患侧旋转,因为头向患侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食管口扩大，能使食物无障碍地通过梨状窝。◆摄食训练注意事项：创造一个良好的进食环境；开始训练时时间不宜过长；指导家属掌握吞咽训练的方法、喂食的方法、食物的选择以及并发症的监测等。

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五、正确处理呛咳出现呛咳时，站在患者背后，将手臂绕过胸廓下双手交叉对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流会经过会厌，而将阻塞物呛出。位置：肚脐与剑突之间处。快速向腹部冲压至异物排出海姆立克手法⊙☆原理快速挤压胸部快速挤压腹部腹腔压力骤然增大膈肌迅