针刀医学-髌韧带损伤完整版

髌韧带损伤简介髌韧带损伤是常见病。急性损伤，完全断裂者极少，不在针刀治疗之列。慢性劳损，针刀闭合型手术治疗，疗效很好。相关解剖髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下。伸膝装置由股四头肌、髌骨、髌韧带组成。髌韧带是股四头肌腱的延续。股四头肌在股骨前面形成三层：其中，股直肌纤维在浅层，其纤维止于髌骨的上极，有一部分纤维止于髌骨的表面，或越过髌骨而延续为髌腱，即直接延续到胫骨粗隆。股内、外侧肌纤维在中层交叉并与髌周围的筋膜牢固结合，止于髌骨的内、外侧缘及上极。股中肌腱纤维在深层，位于关节囊之外。这些延续下来的股四头肌腱纤维，从髌骨上缘至髌骨下缘逐渐收缩为髌韧带。因此，髌韧带上端附着于髌骨下缘及其后方的粗面，远端止于胫骨粗隆。此韧带、厚而坚韧，上宽约30mm，下宽约25mm，总长约60-70mm，是全身最强大的韧带之一。在髌韧带的前面尚有4-7层疏松结缔组织，组成髌韧带的腱围结构，有利于髌韧带的滑动运动。髌韧带的后面是髌下脂肪垫，也有利于髌韧囊的活动。髌韧带的作用是把股四头肌收缩的力传达给胫骨，使膝关节伸直。

髌韧带的血液供应比较丰富，其内、外两侧及上、下两端均有血管直接进入腱内，腱的深面尚有来自脂肪垫的血供。这些血管构成了髌腱周围的血管丛，营养髌韧带、腱围结构和髌前部各组织。髌骨下极的两侧还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行(图2—4_11)，其纤维方向与股外、内侧肌的肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受损。髌韧带的浅面和深面均有滑液囊，称髌下滑液囊。其中有：胫骨粗隆皮下囊、髌腱下滑囊、胫骨粗隆腱下囊，各滑液囊都有减少韧带摩擦的功能；而在过度摩擦的情况下叉易发生滑囊炎。在髌韧带损伤时，髌韧带的腱围结构(包括滑液囊)首当其冲地会受到损伤，当治疗时电应考虑在内。病因病理猝然猛伸膝关节或外力强制屈曲膝关节时，因股四头肌急剧收缩或强制延长，由于强大的力作用于髌韧带可导致髌韧带严重损伤。髌韧带损伤可分为两种：急性损伤多为猛力弹跳，股四头肌急剧收缩而猝然伸直膝关节，或直接撞击髌尖或髌韧带。但因髌韧带肥厚而坚韧，故一般不易被拉断。而多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分撕脱或撕裂伤，或者是髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。髌韧带的慢性损伤较多见，如从事反复蹲起动作的劳动和反复跳跃的运动者。由于多次重复．反复牵拉髌韧带的髌尖和胫骨粗隆的附着处，引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢、挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。这一结论有病理所见证实。正常髌韧带组织为波浪状少血管的腱纤维。腱背侧与深筋膜之间有4-7层疏松组织(即腱围组织)。每层组织中都有滋养血管，各层之间也有血管通行，层间可以滑动。腱和腱围间易于剥离。损伤后的髌腱，肉眼可见腱及腱围组织由白变黄、充血、肥厚，腱与腱围粘连，腱变硬甚至钙化。显微镜下，还可见许多病变：①腱止点潮线与钙化软骨层消失或不规则、断裂：潮线推进而有新骨化骨现象；纤维软骨带有毛细血管增生，小动脉钙化或软骨骨化。②腱组织变性、波浪状腱纤维消失，代之以玻璃样变、脂肪浸润、血管入侵。腱内可有软骨或骨岛出现。③腱围血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄。④滑液囊壁明显增厚。请参阅髌腱周围炎发病机理示意图。另有研究证明，伸膝装置的损伤部位与年龄有关。髌腱受伤部位因年龄而有所不同，10-15岁髌尖部受伤较多，且多伴有小的撕脱骨折片：18岁以下者，胫骨撕脱较多，而成人髌腱断裂多发生在髌尖的下方，髌腱的解剖薄弱区或中段。其陈旧性损伤的病理改变较为复杂。除上述因素外，由于伤后局部与关节内出血、瘀血、髌骨上移进入髌上囊中等改变，随着肉芽组织的增生及血肿的机化而出现以下的病理改变：①髌上囊粘连，或髌骨与股骨间形成粘连带。②关节囊挛缩、股四头肌挛缩。③髌腱挛缩，损伤部位增粗及瘢痕化、钙化或骨化。④关节软骨退行性变。⑤严重者膝关节粘连，功能障碍。这些病理改变给治疗带来了困难，因此对髌韧带陈旧性损伤的病理改变应有充分认识，对这种损伤的处理也要充分估计到它的难度。临床表现与诊断1、病史少数病人有明确的外伤史，如膝前部受撞击、蹲位急起、跳跃损伤等。大部分病人无外伤史，而是有长期的慢性劳损史。2、临床表现①伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。②疼痛轻者，胫骨粗隆髌韧带附着点(或髌尖)、胫骨粗隆处有疼痛；重者，呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼痛，能上楼，但下楼时症状最明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重；半蹲位时疼痛加重，且常有打软腿现象。③髌韧带起、止点处有压痛膝关节不易伸直，走路可有踱行。④股四头肌收缩，引起疼痛。⑤股四头肌可有肌萎缩。⑥髌腱变粗，有时可触到髌尖加长，且有压痛。3、影像学改变X线片可见，髌尖延长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化块。4、鉴别诊断本病应与髌骨软骨病相鉴别。主要之点为髌韧带损伤的痛位在髌尖和髌腱，而不是在髌骨后和髌韧带两侧，多在屈膝90度时疼痛最著。而髌骨软骨病时，多在屈膝30-50。时疼痛最重。针刀治疗1、适应症与禁忌症凡确诊为慢性髌韧带损伤者为针刀闭合型手术治疗的适应症。急性髌韧带损伤，一个月后未愈者亦可行针刀闭合型性手术治疗。2、体位患者取仰卧位，屈膝70-80度，让足平稳放于治疗床上。3、体表标志胫骨粗隆胫骨嵴上端，即可扪及又可看到的骨性隆起。髌骨下极髌骨的最下端，即三角尖端。4、定点髌韧带附着点处的压痛点：①髌韧带止点胫骨结节上端处定l点。②髌韧带起点髌骨下极正中定1点。③髌韧带下极两侧点各定1点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。④髌韧带中段两侧点各定l点，当髌韧带肥厚特别明显时可设此点。①在髌韧带止点胫骨结节处施术刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直，深度直达骨面，先纵行疏通，再横行剥离，如有硬结则纵行切开。②在髌韧带起点髌骨下极处施术刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体与髌下极切线位垂直，即与下端皮面呈60度角刺入，直达髌骨下极，行纵行疏通、横行剥离，再将刀锋调至髌尖下端，透过髌韧带，有落空感后立即停止进刀，在髌韧带深面行纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。如有硬结纵行切开即可。③在髌骨下极的髌韧带两侧点施术刀口线与髌纫带纤维走向平行，刀体与髌下极切线位垂直刺入，直达髋骨下极骨面，行纵行疏通，横行剥离，冉将刀锋调至髌骨下端边缘，穿过斜束支持带，有落空感后停止进刀，行纵行疏通、横行剥离。如觉组织硬韧，可纵行切开两刀，有松动感即可出刀。④在髌韧带中段两侧点施术刀口线与髌韧带纤维平行，即与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入皮肤，穿过皮下组织和髌韧带，有落空感即停止进刀，并在此层面做纵行疏通、横行剥离1-2次，有松动感后出刀。按病变程度可选择多个点，针刀的运行方法均相同。亦可在髌韧带的深面与腱围结构之间行通透剥离。6、手法操作病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一前臂垫于膪窝，屈膝屈髋达最大限度，反复2-3次即可。

注意事项1、针刀的剥离点，应在髌韧带与胫骨结节或髌骨下极的附着点与韧带的交界处，而不是剥离韧带的附着