ICD术后电风暴完整版

ICD术后电风暴电风暴定义（electricalstorm，ES）•没有植入ICD患者，指24小时内发生≥2次血流动力学不稳定的室性心律失常•ICD电风暴：植入ICD患者，多数定义为24h之内发生≥3次需要ICD干预的室速或室颤事件（尚缺乏公认的定义）•无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（≥1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ESICD电风暴发生的时间窗•二级预防患者为4-9个月•一级预防患者约为11个月ICD电风暴的诱发因素•••心肌缺血：MADITII研究中，心肌梗死或心绞痛、肾功能衰竭和既往孤立的心律失常事件分别增加电风暴的发生率达3.1倍、2.1倍和9.1倍心衰恶化：Arva报道指出LVEF＜25％，QRS波宽度≥120ms与电风暴发生密切相关精神应激：Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴中起重要作用•ICD放电：多次放电或因放电导致的焦虑抑郁等精神异常均可引起心脏交感和副交感神经调控失衡，增加电风暴发生率•酒精摄入过多•SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13%有明确诱因。••电解质紊乱用药依从性差ICD电风暴机制和心电类型•机制：ES是致心律失常基质以及自主神经张力和心肌细胞环境的急性改变等因素相互作用的结果•类型：电风暴的心律失常类型77%以上是单形性VT，7%是多形性VT，11%是VF•了解心律失常类型有助于治疗策略的选择ICD电风暴的处理和预防•ICD电风暴的处理是一个综合治疗的过程••••••诱因的去除：改善心肌供血、纠正心力衰竭和电解质紊乱、降低增加的交感张力病因的治疗及时静脉应用有效的抗心律失常药物对恐惧患者采用镇静、抗焦虑以及心理治疗，减少应激和心肌耗氧量程控ICD非药物治疗手段（血运重建、射频消融、及其少数心脏移植）抗心律失常药物的使用•β受体阻滞剂作为一线治疗药物，目前惟一证实可降低心源性猝死的发生。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南”指出，静注β受体阻滞剂是治疗交感风暴的唯一有效方法，应尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮类镇静药物合用•胺碘酮静脉使用可使大部分ICD电风暴患者在较短的时间内获得稳定。抗心律失常药物的使用•胺碘酮和β受体阻滞剂联合用于治疗交感风暴，具有更好的抗心律失常作用。较索他洛尔或单独用β受体阻滞剂显著减少ICD放电，有效抑制电风暴的发生•若胺碘酮和β受体阻滞剂无效可考虑应用利多卡因，或非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药阿齐利特（azimilide）、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗心律失常药物等）抗心律失常药物的使用•多数病例：首选药物为β受体阻滞剂，次选为胺碘酮、索他洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用；注意血压和心功能•极短联律间期室性早搏引发的ICD-ES:首选维拉帕米•AMI患者的ICD-ES:选用艾司洛尔、利多卡因•Brugada综合征并ICD-ES:首选异丙肾上腺素ICD程控•在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、房颤）误判为室性心律失常的患者，可通过开启ICD鉴别程序纠正•对过度或不恰当感知如T波感知、远场（心房）感知、肌电感知、导线的躁声感知、导线脱位、螺丝松动、体外电磁、肌电干扰所导致的误放电，可通过程控、远离干扰源、更换导线等办法解决ICD程控•尽量增加无痛治疗（ATP）的措施•达到更合理的分层治疗和防治电风暴•并提高VT和VF的识别频率，尤其是在电击时尚无明显症状或血流动力学障碍的患者•必要时可应用有创或无创（ICD）电生理检查来确定有效的ATP治疗方式非药物治疗•电风暴持续存在、对抗心律失常药物治疗无反应、或尽管给予长期的抗心律失常药物治疗但仍发生电风暴的患者，应考虑经导管射频消融治疗•室壁瘤外科手术切除•采用心室辅助装置•及其少数患者甚至心脏移植ICD电风暴的预防•ICD尤其是CRT-D患者，植入医生要亲自指导患者服用药物，避免突然增减药物(心衰加重、低钾等)•ICD患者应常规使用β-受体阻滞剂（只要能耐受）是否加用胺碘酮或索他洛尔则依据具体情况而定（二级预防还是一级预防）一级预防和二级预防概念和1.5级预防概念的提出一级预防和二级预防一级预防：•对既往未发生过心脏骤停或持续性室速患者的预防性治疗二级预防：•预防心脏骤停或持续性室速幸存者发生SCD•患者具有猝死的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，晕厥可能与室性心律失常相关，属二级预防1.5级预防概念的提出我国ICD预防SCD过程中，按一级预防应该置入ICD的患者，仅有5-8%的患者接受了ICD治疗。而二级预防患者置入ICD后，ICD装置放电机会高，与之相比，一级预防ICD的效力较差，因此为了提升置入ICD后其放电治疗效率和性价比，我国学者提出在ICD一级预防人群中找出更加合适的患者，即是在国际公认的一级预防的适应症基础上，再增加四大高危因素之一，例如EF（射血分数）<30%、频发室早、非持续性室速、不明原因晕厥史及晕厥前兆等高风险因子，这些患者置入ICD后，效益更好，即ICD的1.5级预防。建议：特别是应用于一级预防时，仅适用于那些已经接受最佳药物治疗且生存状态良好，预期寿命超过1年的患者IIa类适应证IIa类：1.原因不明的晕厥，伴显著左室功能异常的非缺血性扩张型心肌病（证据级别：C）2.心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据级别：C）3.肥厚型心肌病（HCM），有一项或一项以上主要心脏性猝死的危险因素（证据级别：C）4.致心律失常性右室发育不良心肌病，有一项或一项以上主要心脏性猝死的危险因素（证据级别：C）5.长QT综合征患者，在接受β受体阻滞剂治疗期间仍发生晕厥和/或室速（证据级别：B）6.在院外等待心脏移植者（证据级别：C）7.有晕厥史的Brugada综合征患者（证据级别：C）8.有明确室速发作记录，但未引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据级别：C）9.儿茶酚胺敏感性多形性室速患者（CPVT），接受β受体阻滞剂治疗后仍出现晕厥和/或室速（证据级别：C）10.心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病（证据级别：C）病例•患者情况俞**女性76岁•••非缺血型心肌病非持续室速植入前,室速、晕厥，心肺复苏后心功能III级LVEF:32%LVEDD:56•2012年8月1日植入LUMAX300VR-T•出院后带药倍他洛克缓释片23.75mg/天术后3个月首次报警VF事件2012年11月12日13:19监测到1次VF事件术后3个月首次报警VF事件打开事件记录，ATP治疗成功，放弃电击VF事件家庭监护传输的腔内图满足突发性，稳定性，ICD鉴别出在VF区的快室速事件，做ATP治疗。ATP成功终止VF,ICD停止充电联系患者前来随访•随访ICD参数良好,设置不变•调整药物：缓释倍他洛克加量到47.5mg/天加服可达龙200mg/天调整药物后HM监测患者在药物调整初期,有三次短时快室速事件,均自行转复12月26日术后四个月HM红色VF报警家庭监护红色报警VF事件下午1：55-1：57，有2次电击未成功终止，第3次电击成功第3次电击后转复成功图像。根据此次事件腔内图发现,此次事件是真正VF事件,而之前事件实则快VT事件,并且此次事件中前两次放电治疗未能终止,因此决定联系患者当即入院.患者1