垂体功能减退症

垂体功能减退症HypopituitarismCONTENT01概念、病因与分类02临床表现03诊断与鉴别诊断04治疗01概念、病因与分类腺垂体功能减退症是指因腺垂体功能受损，一种或多种垂体激素分泌不足所导致的一组临床综合征。定义垂体-靶腺轴

来自西班牙的调查显示，垂体功能减退的患病率在1992年至1999年间从29人/10万人上升到45.5人/10万人年均发病率为4.21例/10万人流行病学死亡率女性＞男性01死亡率增加的可能因素：诊断时年龄、垂体功能减退的根本病因、肿瘤的治疗（经颅手术或放疗）、尿崩症、皮质醇异常02产后垂体缺血性坏死（席汉综合征）垂体肿瘤垂体手术、颅脑外伤、炎症、全身性疾病、免疫性垂体炎等主要病因分类原发性垂体功能不全01垂体自身问题：先天性、垂体肿瘤、垂体感染、浸润性疾病、垂体手术、外伤、放射损伤、其它疾病如空鞍综合征、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等疾病累及垂体等继发性垂体功能不全02下丘脑或其它部位病变引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效作用垂体病因及分类汇总02临床表现临床表现慢性表现急性表现急性垂体功能减退急性垂体功能减退垂体卒中急性垂体炎席汉综合征急性垂体功能减退尿崩症急性眶后性头痛恶心、呕吐、低血压、低钠慢性垂体功能减退垂体功能减退的发病通常是隐匿的，临床表现无特异性。0102症状和体征的类型取决于激素缺失的顺序和程度。多种激素分泌不足逐渐出现泌乳素、促性腺激素、生长激素早先促甲状腺激素既而肾上腺皮质激素最后泌乳素分泌不足在分娩后表现为乳房不胀，无乳汁分泌生长激素分泌不足生长发育迟缓评估生长激素—IGF-1轴在儿童生长激素分泌不足脂肪量增加肌肉量减少易发生低血糖在成人促性腺激素分泌不足第2性征退化，如阴毛稀少、声音柔和、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩，外生殖器、前列腺缩小，性欲减退等。闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。促甲状腺素分泌不足面色苍白，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，皮肤干燥、细薄而萎缩；表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力减退，蜷缩畏寒，懒言少动。促肾上腺皮质激素分泌不足虚弱、乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹痛，体重降低，心音微弱，心率缓慢，血压降低，不耐饥饿，易出现低血糖表现，机体抵抗力差，易于发生感染，感染后易发生休克、昏迷。黑素细胞刺激素分泌不足肤色较淡，即使暴露于阳光下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深部位，如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著抗利尿激素分泌不足多饮多尿03诊断与鉴别诊断诊断指标临床指标生命体征、精神状态实验室指标血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂甲状腺功能、促性腺激素及性激素、ACTH及皮质醇、生长激素及泌乳素影像学指标头颅CT、MRI诊断要点3影像学检查可发现下丘脑垂体区的异常改变4腺垂体激素及相应靶腺激素水平降低12症状有腺垂体功能减退的临床表现病史有垂体瘤、下丘脑突变、产后大出血、蝶鞍区手术、放疗、创伤、感染、炎症、出血、海绵窦动脉瘤等相关病史尿崩症诊断要点010203040506持续性低渗性多尿，尿量一般＞3000ml/d颅脑外伤或手术史，及相应的神经系统临床表现排出溶质性多尿，如糖尿病、肾衰等尿液与血液的渗透压比值降低禁水后反应迟钝，尿量不减少，尿比重不升高神经垂体MRI改变尿崩症的分型鉴别尿崩症的分型鉴别垂体危象垂体功能减退性危象（简称垂体危象），是垂体功能减退症患者未经系统、正规激素补充治疗发展至后期，或出现的多种代谢紊乱和器官功能失调，是危急重症。垂体危象的诱因降糖药麻醉及使用镇静药各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心梗、脑血管意外、手术、创伤垂体危象的临床表现（1）低血糖昏迷

最为多见。病因包括：进食过少或不进食（感染时易发）；胰岛素诱发；高血糖引起内源性胰岛素分泌。患者常于空腹时发生心悸、出汗、头晕、意识障碍，有时可精神失常或癫痫样发作，最后昏迷。（4）感染性昏迷

患者抵抗力低，易发生感染。特点：意识丧失；高热；低血压休克，严重时循环衰竭。垂体危象的临床表现（3）失钠性昏迷

病因和机制包括胃肠紊乱、手术、感染所致失钠；初用糖皮质激素，钠排泄增加，致钠负氮平衡引起昏迷；单独应用甲状腺激素，未及时补充肾上腺皮质激素，导致机体肾上腺缺乏增加。一般表现为周围循环衰竭明显，意识丧失，休克，昏迷。（4）水中毒性昏迷

因进水过多引发水中毒。因皮质激素缺乏，对水代谢的调节能力减退，当过多输液与饮水后，易发生水中毒性昏迷。表现为恶心，呕吐，虚脱，精神错乱，抽搐、昏迷。可出现水肿和体重增加。垂体危象的临床表现（5）低体温性昏迷

多见于寒冬与保暖不善时。一般起病缓慢，临床检测体温较低。（6）垂体切除术后昏迷

各种原因行垂体切除术后出现神志不清，呈嗜睡、昏迷状态，可持续数日至数周，脉率和偏低，体温可低可高或正常，血钠、血糖正常或偏低。垂体危象的临床表现（7）垂体卒中

由于垂体瘤内急性出血所致。起病急骤，头痛、眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。（8）镇静与麻醉剂所致昏迷

本病患者对镇静剂、麻醉剂甚为敏感，有时常规剂量即可致昏睡或昏迷。意识丧失，长时间昏睡。鉴别诊断（1）自身免疫性多发性内分泌腺病综合征

包括特发性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症和1型糖尿病。（2）慢性消耗性疾病

如肿瘤与结核均可表现为乏力、消化道症状伴消瘦，但慢性消耗性疾病多有原发病的表现。还需要注意严重的消耗性疾病所致的营养不良也可导致腺垂体功能减退，但程度多不重，且随营养状态改善后可纠正。鉴别诊断（3）神经性厌食

有精神症状和恶病质、闭经，但无阴毛、腋毛脱落。（4）原发性内分泌靶腺受累

原发性靶腺功能减退多为单一腺体功能不足，而垂体功能不全常为多个靶腺受累。原发性甲减者粘液性水肿外貌常较垂体功能减退显著；原发性肾上腺皮质功能减退者皮肤、粘膜颜色加深，而垂体功能减退者皮肤、粘膜颜色变浅。原发性靶腺功能减退相应的垂体激素水平显著升高，而垂体功能减退症垂体激素水平均有不同程度的降低。04治疗治疗要点一般治疗病因治疗激素替代垂体危象处理垂体功能减退的治疗要点一般治疗包括加强营养、注意保暖，尽量避免感染、应激、创伤、劳累、寒冷、镇静药物口服等诱因。病因治疗如肿瘤引起的腺垂体功能减退症，可通过手术、放疗或药物等措施，对肿瘤进行处理。但多数情况下，腺垂功能减退一经形成就无从做病因治疗。激素替代治疗ACTH不足的治疗TSH不足的治疗LH/FSH不足的治疗GH不足的治疗ADH不足的治疗ACTH不足的治疗处方一：氢化可的松（20mg/片）早2/3片下午4时1/3片po,或早1/2片中午1/4片晚1/4片po处方二：醋酸可的松（25mg/片）早2/3p片下午4时1/3片po（只适用于肝功能正常者）处方三：泼尼松（5mg/片）早2/3片下午4时1/3片po（无氢化可的松和可的松时的备选）TSH不足的治疗处方：左甲状腺素（L-T4）50ugpoqd用药说明：若合并肾上腺皮质功能不全，需先补充肾上腺皮质激素予L-T4足够的补充量，使FT4达到参考范围中上水平，不推荐根据TSH水平来调整中枢性甲减的L-T4治疗剂量＜50岁、无心脏病可尽快替代；＞50岁，查心脏功能，每日25-50ug起始，每1-2周复查，每次增加25ugLH/FSH不足的治疗治疗方案应根据年龄（少年还是成年、性别、病变部位（下丘脑还是垂体）、有无生育要求而确定。LH/FSH不足的治疗目标青春期前青春期后

获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。垂体性LH/FSH不足者可补充促性腺激素，下丘脑性LH/FSH不足者可补充促性腺激素或GnRH。有生育要求者，如为垂体性LH/FSH不足应补充促性腺激素，如为继发性LH/FSH不足可给与促性腺激素或GnRH泵进行脉冲治疗。无生育要求者，可给予性激素治疗，男性予雄激素制剂，年轻女性予雌激素与孕激素，老年女性予替代性雌激素。LH/FSH不足的治疗处方一用药说明口服吸收迅速，但经肠壁及肝脏大部分被首过消除，生物利用度较低，肌肉注射可避免首过消除。前列腺癌及可疑者禁用。有水肿倾向的心脏病、肾病者慎用。十一酸睾酮注射液250mgim每2-3周注射一次，或十一酸睾酮40-80mgpotidLH/FSH不足的治疗处方二用药说明女性性腺功能减退周期性服用雌激素（用药3周，停1周），剂量根据症状和子宫内膜反应进行调整。每隔6-12月剂量可逐渐增加，以达到适当的骨龄生长所需量，最终使骨骺闭合。骨骺成熟后，序贯应用孕激素可形成人工周期。戊酸雌二醇1mgpoqdLH/FSH不足的治疗处方三用药说明周期序贯疗法：每月用雌激素21天。在用雌激素的第17天加用甲羟孕酮5天，停药后出现子宫内膜出血，即所谓的人工月经。甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mgqd或地屈孕酮10mgqdLH/FSH不足的治疗处方四用药说明用药期间需要监测卵泡发育情况、精子发育情况。戈那瑞林脉冲式泵输注，每隔90-120分钟静脉或皮下50-15ug，昼夜不停LH/FSH不足的治疗处方五用药说明具有LH活性，男性性腺功能减退症：1次肌注1000-4000U，每周3次，副作用有痤疮、体重增加和男性乳腺发育，单独治疗6个月后精子生成数量仍不足者需加用FSH；无排卵性不育症：于经期第10天起，每天肌注1次500-1000U，连续5天。注射用绒促性腺激素

（HCG）500-4000Uim每周2-3次。LH/FSH不足的治疗处方六用药说明起始（或周期第5天起）1次75-150U（75U/支），每日1次。用药七日后根据雌激素水平和卵泡发育情况调整剂量，增加至每日150-225U。卵泡成熟后肌内注射HCG10000U，诱导排卵。对注射三周卵巢仍无反应者，则停止用药。注射用尿促性素（HMG）75-225Uimqd。GH不足的治疗处方：重组人生长激素1.0IUIHqn用药说明：成人确诊生长激素缺乏患者，没有禁忌证时，可以考虑给与生长激素补充治疗。＜60岁，推荐起始剂量0.2-0.4mg/d；＞60岁者，推荐0.1-0.2mg/d起始。调整生长激素剂量，维持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出现，应减少剂量。尿崩症的治疗基础治疗01抗利尿激素补充治疗02非激素药物治疗03中枢性尿崩症基础治疗01针对原发病治疗：例如对肿瘤给予放疗、化疗或手术治疗。02饮食治疗：口渴时饮用淡水（少量多饮），低盐，限制咖啡、茶类或高渗饮料，适当补充糖、蛋白质和多种维生素尿崩症抗利尿激素补充治疗去氨加压素（弥凝）0.05mgpoq12h长效尿崩停0.1-0.5mlim每周1次至2次处方：去氨加压素：首选药物。建议每日总量分2-3次，切忌每日给予单次大剂量，以免造成难治性水中毒和低钠血症长效尿崩停：禁止静脉给药，高血压病、冠状动脉疾病、心衰、孕妇禁用用药说明：垂体危象激素补充的顺序010203肾上腺甲状腺性腺垂体危象的具体处理去除病因：其他治疗措施：1补充糖皮质激素：补充葡萄糖和水与电解质：禁用药物3425积极抗感染、纠正休克等。有感染性休克者，使用抗生素控制感染，有周围循环衰竭者应补充血容量，用升压药；低体温毛毯保温并口服甲状腺激素，用甲状腺粉片，30-45mg/6h，如有T3，可每小时静注25μg。水中毒者应限水加用利尿药。氢化可的松50~100mg/6h，加入到10%的葡萄糖液中静滴，24h总量200