2022年医院感染综合监测方案

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1、了解全院医院感染发病情况和医院感染相关信息。

2、为医院的感染预防工作提供思路。

3、评价预防控制效果，有效降低医院感染率。

二、监测对象

2016年全部住院病人。全院7个临床科室，所有医院的医务人员、后勤人员、食堂人员、保洁人员，不包括患者家属及外来的临时访问人员。

三、监测方法

全面综合性监测，是对全院所有病人的医院感染及其相关因素进行综合性监测。

四、监测实施

1.采取主动监测方式，由病房的医护人员去发现和报告医院感染病例及相关事件。临床医生及时将诊断为医院感染的病例填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科，由医院感染专职人员进行核实确认。

2.感染部位的确定参照卫生部（医发[2001]2号）医院感染诊断标准（试行）

3.以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅各种病人的病历和护理记录，注意其是否有医院感染的指征如发

热、wbc增多、使用抗菌素菌药物等，各种病原学、影像学如ct扫描、x线、超声波以及血清学、组织病理学检查等均可作为诊断医院感染的参考依据；必要时检查病人以确定是否存在感染。不清楚的病历可以和管床医生进行沟通，必要时可进行科室讨论。

五、监测相关定义

1.诊断标准：《医院感染诊断标准》（卫生部2001年）2.医院感染监测：是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布及影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人，为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。

六、监测数据统计

1.某一时期医院感染发生率（我院的小于8%）

医院感染发生率（%）=医院感染病例数/医院出院病例数×100%医院感染例次发生率（%）=医院感染例次病例数/医院出院病例数×100%2.某一时期医院感染部位构成

3.医院感染高危科室分布及原因（某一个时期科室的感染率）科室感染发生率（%）=科室感染病例数/科室出院病例数×100%4.危险因素分析

5.统计本月或本季度的药敏送检率，不同种类病原菌的构成比。

6.数据的整理、分析、比较及反馈

（1）专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

（2）如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

（3）反馈监测资料每月进行小结，每3个月对监测指标进行总结分析，提出监测中发现的问题，每季度在医院感染简讯上进行反馈，报告医院感染委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

7.将医院感染率与全国医院感染相关资料进行比较。若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。

8.不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少器械使用时间和器械相关感染。

七、医院感染现患率的调查

现患率调查又称现况调查或横断面调查，它利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描叙医院感染及其影响因素的关系。是指在一定时期内，住院患者中医院感染病例的分布状况即感染病例（包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例）的百分率。要求医院感染现患率≤8%，医院感染调查率≥96%，清洁手术切口感染率≤0.5%。

监测结果必须及时反馈给主管院长，临床科室及院感管理委员会。

八、医院感染漏报率的调查

每月对全院的感染病例进行评估，进行漏报调查。

医院感染漏报率=漏报病例数/实际上报病例数+漏报病例数×100%医院实际发病率（%）=报告发病例/1-漏报率×100%附件：、

1、医院感染病例报告登记表

第二篇：医院高危新生儿医院感染监测方案医院高危新生儿医院感染监测方案

1监测目的

1.1监测高危新生儿医院感染发病率；

1.2建立高危新生儿医院感染数据比较体系；

1.3发现医院感染流行和暴发；

1.4评价控制效果。2监测对象

监测单位可以是新生儿室、新生儿病房或新生儿icu，监测对象为住进新生儿室、病房或icu的所有新生儿；入新生儿室（icu）超过48小时发生的感染或转出到其他病房后48小时内确定的感染均属高危新生儿感染。优先选择新生儿icu和新生儿病房进行监测。

3监测指标

将新生儿按出生体重分为四组。＞2500克、1501-2500克、1001-1500克、≤1000克。监测总体医院感染率，不同出生体重新生儿医院感染率，以及不同出生体重新生儿脐/中心静脉插管、呼吸机的使用率及其相关感染率。

4器械相关性感染定义4.1呼吸机相关性肺炎

感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部x线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。

感染前48小时内使用过脐/中心静脉导管，留置血管内导管新生儿发生细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，且除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。5监测方法5.1前期准备工作

监测开始前对微生物室及新生儿室、病房或新生儿icu的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。

5.2医务人员的教育和培训

5.2.1对参与高危新生儿医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。

5.2.2使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。

5.2.3确保新生儿室（icu）护理质量，以减少器械相关感染的发生率。

5.3各级人员职责与任务

为了能保证高危新生儿医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。

5.3.1医师

①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管的方法。②当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。脐/中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。③正确填写检验报告申请单。④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。

5.3.2护士

①每日晨8时（或午夜12时），登记新生儿室（icu）新生儿日志表。②观察新生儿生命体征及插管部位变化。如留置脐/中心静脉导管新生儿出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。④加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。⑤当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。⑥通知医院感染监控专职人员。

5.3.3微生物室工作人员

①接收标本时应初步确认送检标本是否合格。②在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测。③严格遵守检验操作规程，如静脉导管的定量和半定量培养，血培养（在必要时）应进行定量细菌培养，在进行静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后，立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时，第三天报告1次，之后3天若有阳性可以补发报告。④用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检单填写。

5.3.4医院感染监控专职人员

①对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。②持续观察新生儿室（icu）新生儿，在新生儿转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。③查看医生病程记录、护理记录、体温单、x线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据新生儿临床征状体征、相关检查（胸部x线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写高危新生儿医院感染病例监测表。④负责检查新生儿室（icu）护士填写的新生儿室（icu）新生儿日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。⑤输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。⑥将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。

5.1.4中心静脉导管相关血流感染标本的采集方法

临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。

中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。①适合于保留导管

标本采集要求。从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（cr-bsi）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或vap隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须≤5分钟，分别标记清楚。②适合于导管拔除

标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须≤5分钟。每瓶采血0.5-1ml，总量不超过体重的1%。采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。

5.5调查登记方法

5.5.1医院感染监控专职人员每天到选定的新生儿室（icu），对监测起始时间已住进新生儿室（icu）和此期间新进入新生儿室（icu）的所有新生儿进行调查，观察每个新生儿医院感染发生情况，有医院感染者填写高危新生儿医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。

5.5.2感染病例发现的方法

同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的新生儿室（icu）[新生儿转出新生儿病室（icu）后，继续跟踪调查48小时]；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况等。重点需关注有留置脐/中心静脉导管和使用呼吸机的新生儿。新生儿出现脐/中心静脉插管局部红肿，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应该去掉敷料，检查插管部位。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。

5.2.3高危新生儿医院感染病例监测表的填写见表1，此监测表是医院感染监测基本数据登记表，以登记调查期间发生医院感染的病例。填写时应注意：①表中所列项目是必填项目，各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目。②感染新生儿编号应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个新生儿的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于查询。

第三篇：icu医院感染目标监测方案icu医院感染目标监测规则和流程

一、监测目的

1、感染率的监测；

2、发现医院感染流行和暴发；

3、减少导管留置和导管相关感染的发生；

4、评价控制效果。

二、监测对象

监测对象。住进icu超过48小时的患者；从icu转出到其他病房后，48小时内确定的感染仍属icu感染。

三、监测内容

icu医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同。由于患者侵袭性操作增多，留置导管引起相关的感染也增多，因此重点应加强导管相关感染的监测。包括呼吸机相关肺部感染（vap）、中心静脉相关血流感染（cr-bsi）、导尿管相关尿路感染（ca-uti）的监测。

四、监测方法

（一）前期准备工作

1、监测开始前将项目的意义和方法与微生物室及icu病室主任说明，取得支持和配合。

2、医务人员的教育和培训

（1）对参与项目监测icu科室的医护人员进行培训，掌握导管相关感染的定义标准；严格掌握使用导管的适应症、置管部位、正确的置管和置管后的护理。

（2）确保icu护理人员适当的水平，以减少导管相关感染的发生率。

（二）监测方法

1、监测时间。1个或多个成人icu被选择为监测对象后，监测时间根据省医院感染质量中心的安排和要求监测。所有被选择的患者为在这个月开始和这个月每日新进入icu的患者，医院感染部位的监测为身体所有部位。

2、感染病例发现的方法。同医院感染发病率调查方法。感控专职护士应持续观察每一个被调查的icu患者（患者转出icu后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况等。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，如患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应该去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度以及痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。患者发生感染时填写“icu医院感染病例监测表”，见表－1。

“icu医院感染病例监测表”的填写说明。要求登记调查期间发生医院感染的病例。

3、icu日志填写。由icu护士或感控专职护士填写“icu患者日常记录”情况（见表－2），每日8am或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入icu新住进患者数；每日住在icu患者人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数；这个月的第1日和下个月的第1日在icu的患者数。“新住进患者数”指当日新住进icu的患者人数；“住在患者人数”指当日住在icu的患者人数，包括新住进和已住进icu的患者人数；“中心静脉插管人数”指当日使用中心静脉导管的人数。

4、icu月总结。根据“icu患者日常记录”形成“icu月总结”，它可提供处在某种危险因素（即icu）的人群资料，在计算各种率时使用。由感控专职护士进行icu月总结。

五、监测数据统计

（一）感染率的计算

感染率的表达方式有2种，即病例感染率和患者日感染率。

病例（例次）感染率＝医院感染患者人数（感染例次数）×100％

同期住在icu的患者总数患者日感染率（例次）＝医院感染患者人数（感染例次数）×1000‰

同期住在icu的患者日数

（二）各类导管相关感染率的计算

呼吸机相关肺部感染率＝使用呼吸机患者中肺部感染人数×1000‰

同期患者使用呼吸机患者日数中心静脉导管相关性血流感染率＝中心静脉插管患者中血流感染人数×

同期患者中心静脉插管日数1000‰

导尿管相关性尿路感染率＝尿道插管患者中尿路感染人数×1000‰

同期患者尿道插管日数

（三）导管使用率的计算呼吸机使用率＝使用呼吸机日数

患者住院日数中心静脉导管使用率＝使用中心静脉导管日数

患者住院日数导尿管使用率＝使用导尿管日数

患者住院日数

六、数据的整理、分析、比较及反馈

监测时间暂定一年

2018.1

第四篇：医院感染环境卫生学监测方案医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案

根据《医院感

染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医

院空气净化管理规范（2012年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：

一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。

二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。

三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。

四、监测项目及监测频次

1、紫外线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。

2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。

3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次1

透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。

4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次

消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。

5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次（1）洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。（2）非洁净手术室（眼科、美容科）、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。每季度监测的外科系列（

3、

6、

9、12月）内科系列（

2、

5、

8、11月）门诊、医技、社区、后勤（

1、

4、

7、10月）。（3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科：每半年监测一次，加床超过30℅以上应当月进行监测。每半年监测的外科系列（

3、9月）内科系列（

5、8月）门诊、医技、社区、后勤（

4、10月）。

五、监测标准

1、紫外线灯管强度22

新领紫外线灯管强度≥90μw/cm，使用中紫外线灯管强度≥70μw/cm。

2、使用中的消毒液染菌量监测使用中的灭菌用消毒液。无菌生长；使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml。

3、透析液细菌培养及透析液内毒素检测的结果判定

透析液细菌培养：细菌数＜200cfu/ml，透析液内毒素检测：内毒素＜2fu/ml。2

4、消毒内镜、灭菌内镜细菌监测结果判定消毒后内镜合格标准：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌，灭菌内镜合格标准：检测无菌。

5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：标准环境空气（cfu/医务人员手范围物体表面类别2皿.暴露时（cfu/cm）2（cfu/cm）间）卫生手外科手洁净参照gb50333≤5洁净手术室及洁净部门场所非洁净手术室（眼科、美容科）、产房、≤4重点导管室、新生儿室、重症加强治疗室、（cfu/15min≤5部门消毒供应室、血液透析室、口腔科、.9cm平皿）腔镜室、重症监护病房、血液病病区≤10≤5儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、≤4人流室、治疗室、注射室、换药室、其他（cfu/5min.输血科、急诊室、化验室、各类普通≤10部门9cm平皿）病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科3

第五篇：icu医院感染目标性监测方案一、目的

i开展icu住院病人医院感染的监测，了解各类型icu医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制icu住院病人医院感染的发生。

二、监测方法和内容

1.监测对象。被监测的病人必须是入住icu48小时后进行观察、诊断和治疗的病人；与icu感染率计算有关的感染必须是发生在icu，即病人住进icu时，该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出icu到其它病房后，o应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属icu感染。月底转出icu的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出icu的日期，记入转出当月感染数。

2、监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感

染和下呼吸道感染。

3.资料收集。每个被监测的icu病人，每天填写“icu病人日志”（见表1）。icu病人发生感染时填写“医院感染病例登记表”。监测周期不少于3个月，icu病人监测数量不少于50例。调查结束后将原始资料

上报XX省医院感染监控办公室。

三、资料分析

icu住院病人医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿管、动静脉插管、使用呼机机等相关的医院感染发病率。计算指标及方法为：

医院感染病人数（例次数）

1.医院感染（例次）发病率（%）=-----------------------------×100%

同期住icu病人总数

医院感染病人数（例次数）

2.病人日医院感染（例次）发病率（‰）=------------------------×1000‰

同期住icu病人日数

尿道插管病人中泌尿道感染人数

3.与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（‰）=---------------------------×1000‰

同期尿道插管病人日数

动静脉插管病人中血液感染人数4.与动静脉插管相关的血液感染发病率（‰）=----------------------------×1000‰

同期动静脉插管病人日数

使用呼机机病人中肺部感染人数

5.与呼机机相关的肺部感染发病率（‰）=---------------------------×1000‰

同期使用呼机机病人日数

6.感染率的比较

为了比较各种icu的感染率，必须考虑住在icu的病人病情。只有根据病情严重程度进行适当调正后，才能具备相同的基础进行比较。每周按照“icu监测病人临床病情分类标准及分值（表2）”对病人进行评定，o评定结果记入“icu月报表”中，然后计算icu病人的病情平均严重程度。

每周根据临床病情分类标准评定的病人总分值

平均病情严重程度（分）=─────────────────────

每周参加评定的icu病人总数

icu感染率

调正率=──────────平均病情严重程度

7.器械使用率。icu内留置导尿管、使用动静脉插管和呼吸机的病人较多，因此对其引起相应的泌尿道感染、血液感染和肺部感染也作相应的监测。某些医疗器械的使用在确定感染危险因素的强度中具有重要作用。病人使用某些高危器械的比例即器械使用率，通常定义为单位累计住院天数（如1000个住院日）中使用

器械的天数。

尿道插管病人日数

尿道插管应用率（‰）=───────────×1000

累计病人住院日数

动静脉插管日数

动静脉插管应用率（‰）=──────────×1000

累计病人住院日数

使用呼吸机日数

呼吸机应用率（‰）=──────────×1000

累计病人住院日数

总器械应用日数

总器械应用率（‰）=──────────×1000

累计病人住院日数

8.危险因素相关感染率：以住院日数和器械使用日数计算感染率

尿道插管病人中泌尿道感染人数

尿道插管相关泌尿道发病率（‰）=───────────────×1000

累计病人尿道插管日数

动静脉插管病人中血流感染人数

动静脉插管相管血流发病率（‰）=────────────────×1000

累计病人动静脉插管日数

使用呼吸机病人中肺炎人数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=────────────────×1000

累计病人使用呼吸机日数

9.病例感染率：以处于危险因素中icu病人数计算感染率

感染病人数（或感染例次数）

病例感染率（%）=─────────────×100

处在相关危险因素中的病人数（如尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机病人）

10.平均住院时间：

icu病人总住院日数

平均住院时间=

当月新进icu病人数+（当月第1天病人数-下月第1天病人数）/2

四、监测资料的总结报告及反馈

在计算出各种医院感染发病率后，应及时进行汇总分析，及时向被监测部门反馈，并向医院领导和相关部门汇报，根据监测结果采取相应措施，避免医院感染的暴发。

附：

icu病人日志

icu科别：内、外、妇、儿、五官、混合、其他（需注明）监测月份：年月日报告日期：年月日

icu病人数：本月第1天病人数（a）_____下月第1天病人数（b）____

“新住进”

日期

病人数（c）

病人数（d）

病人数（e）

管病人数（f）

机病人数（g）

住在

留置导尿管

动静脉插

使用呼吸