组织学与胚胎学：多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征定义多囊卵巢综合征:（polycysticovarysyndrome,PCOS）:具有月经紊乱，闭经，无排卵，多毛，肥胖，不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变，称为多囊卵巢综合征。患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现。病理典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变。大体观察,卵巢被膜呈纤维化或胶原性增厚、坚韧、光滑，而呈牡蛎色或灰白色发光增强。体积较正常增大2倍。

卵巢剖面可见被膜下多量直径2～7mm囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿。镜检卵泡内颗粒细胞少而稀疏，卵泡膜细胞增生。闭锁卵泡增多，极罕见有黄体和白体。临床表现临床表现有月经不规则、不排卵、高雄激素血症、多毛、痤疮、肥胖（消瘦）、黑棘皮症、高胰岛素血症、糖耐量减低、游离雌二醇相对增高以及子宫内膜增生、功能性子宫出血等。其远期并发症有2型糖尿病、妊娠期糖尿病、高脂血症、高血压、血液高凝状态和冠心病等代谢综合征。具体临床表现月经失调表现为原发性闭经者仅占5％，而51～77％患者，呈现为继发性闭经，初潮年龄正常或延迟或提前，继而月经稀发、月经过少或闭经。51%患者因不排卵而致闭经。仍有规律月经者12％，功血伴黄体不健康22～29％。29%患者有功能失调性子宫出血。不孕74％（35～94％）系慢性无排卵所致。基础体温多呈单相改变。多毛69％（17～83％），多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。肥胖41％（16～49％），多始于青春期前后，渐进性，此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。卵巢增生50～75％，为双侧对称性多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～1/4为多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。卵巢包膜增厚，卵巢内卵泡呈囊性发育，卵巢呈多囊性增大，多无排卵。合并症据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19～25％合并PCOS。约14％PCOS在14岁内进展为子宫内膜癌。激素测定血中睾酮偏高，促卵泡素(FSH)基值偏低，黄体生成素(LH)基值偏高，LH/FSH比值>3PCOS发病于青春期，在生育期表现为月经不调、不育和肥胖，中老年时期易出现高血压、2型糖尿病及心血管病等疾病。PCOS几乎覆盖发病女性的一生。PCOS发病率为育年女性的5-10%。InuteroSmallbabysyndromeIntrauterinegrowthretardation宫内生长迟缓Long-termhealtheffectsAdolescenceandadulthoodPCOSAnovulationHyperandrogenismPolycysticovariesObesityReproductivedisordersAgeingMetabolicsyndromeDiabetesHypertensionDyslipidaemiaMetabolicdysfunctionPeripubertyExaggeratedadrenarcheIncreasedlevelsofAdrenalandrogensInsulinFunctionalovarianhyperandrogenismPrecociouspubertyabc明显的肥胖黑棘皮症诊断标准PCOS的诊断标准。

——稀发排卵或无排卵；

——超声卵巢多囊；

——临床或生化高雄激素。（胰岛素抵抗,IR）四种诊断标准对比

NIH英国AES鹿特丹标准月经稀发闭经高雄临床/生化卵巢PCO排除已知其它疾病√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√2003鹿特丹标准：多种PCOS表型经典的PCOS（2）高雄激素血症慢性无排卵雄激素正常的PCOS（3）无临床或生化的高雄激素血症慢性无排卵多囊卵巢排卵型PCOS（4）高雄激素血症有排卵周期多囊卵巢124

3排卵异常卵巢PCO高雄临床检测1、B超：可见双侧卵巢对称性增大，卵巢内可是多个小囊，大小不等。直径2～6mm，主要分布在卵巢皮质的周边。2，腹腔镜检查：可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。3、LH与FSH失常，FSH(促卵泡生成素)处于低水平，LH(促黄体生成素)偏高，形成LH/FSH≥2～3。4、雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。临床高雄。Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③完全覆盖少而色深；④完全覆盖重而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖上腹部①少许中线毛②较多但在中线③一半覆盖；④完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长背上部上臂部：①少许稀疏分布少于1/4

的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面大腿部①少许稀疏分布少于1/4

的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面背上部①少许散在毛②较多但分散

③和④完全覆盖、轻和重；臀部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；多毛评分检查时应充分暴露上唇0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛下颌0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛前胸0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛上腹0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛下腹0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛大腿0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛背部0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛臀部0、未见1、10根以下粗毛2、10-20根粗毛3、20-40根粗毛4、满部粗毛5、雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥16、肾上腺DHEAS生成增加；血浆浓度≥3.3μg/ml；17羟孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症；21羟化酶或11β羟化酶缺陷。7、催乳素（PRL）：约25～40％患者≥25ng/ml。

8、胰岛素（insulin）；空腹胰岛素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血浆IGF-I结合蛋白质降低（正常<300ng/mL）。9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。9、阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-内啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。鉴别诊断一、卵巢男性化肿瘤二、肾上腺疾病三、甲状腺疾病四、遗传性多毛症五、卵巢卵泡膜细胞增生症（ovarianhyperthecosis）六、胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤七、高催乳素血症病因（一）下丘脑垂体功能障碍ＰＣＯS患者ＬＨ值高，ＦＳＨ值正常或偏低，故ＬＨ/FSＨ之比大于３，ＬＨ对合成的促黄体生成激素释放激素（ＬＨ-ＲＨ）的反应增加，故认为下丘脑垂体功能失常是本征的启始发病因素，从而导致卵巢合成甾体激素的异常，造成慢性无排卵。ＬＨ水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑-垂体的功能（二）肾上腺皮质机能异常部分ＰＣOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质Ｐ４５０c17酶的复合物调节失常使甾体激素在生物合成途中从１７羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺机能异常可以影响下丘脑垂体-卵巢轴的关系异常与分泌异常。

（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是ＰＣＯＳ常见的表现。ＰＣＯＳ妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的ＰＣＯＳ患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样生长因子Ｉ（ＩＧF-Ｉ）受体结合，ＰＣＯＳ患者卵巢间质组织上ＩＧF-Ｉ受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可能通过ＩＧF-Ｉ受体而发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的ＬＨ受体，同时改变肾上腺皮质对ＡＣＴＨ的敏感性。（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常目前多数学者推断ＰＣＯＳ患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ＥＧＦ）、转化生长因子ａ（ＴＧＦa）及抑制素（ｉnhibin）等，抑制了颗粒细胞对ＦＳＨ的敏感性，提高了自身ＦＳＨ阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。即卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常，使优势卵泡选择受阻是ＰＣＯS的发病原因。（五）遗传因素有人认为ＰＣOS是遗传性疾病，可能是伴性显性遗传方式。大多数患者具有正常的４６，ＸＸ核型。染色体异常者表现为Ｘ染色体长臂缺失和Ｘ染色体数目及结构异常的嵌合体。（六）高泌乳素约２０％～３０％的ＰＣＯS患者伴高泌乳素血症。有人认为ＰＲＬ能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有ＰＲＬ受体。七、青春期亢进学说，PCOS患者的病理生理与青春期变化相似，是青春期的延续，称之为“青春期亢进”现象。随年龄生长，40岁以后PCOS症状有所改进。绝经时间推迟。治疗一、不孕症治疗（一）饮食管理（二）药物促排卵1.氯菧酚胺（CC）2.三苯氧胺3.CC-hCC4.CC-地塞米松5.hMG-地塞米松6.hMG-hCC7.纯化FSH（pureFSH）-hCG8.GnRHa-hMg-hCG9.脉冲式GnRHa疗法（三）助孕技术二、手术治疗（一）卵巢楔切术（ovarianwedgeresection,OWR）（二）腹腔镜卵巢治疗（Laparoscopicovariantreatment）：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiplepunchbiopsyresection,MPBR）、卵巢电灼（ovariancauterization）和激光卵巢多点汽化（multipleovarianvaporization）和激光楔切。三、多毛症和高雄激素血症的治疗（一）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（OC）、GnRHa和Ketoconazole（竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物）。（二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和Ketoconazole治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26％。（三）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯spironolactone）、醋酸塞普隆（cyproteroneacetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）。（四）多毛症治疗的药物选择：①轻症：OC；②中症/重症：安体舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。【中医治疗】本病的病因为禀赋不足，素体亏虚，饮食劳倦，情志刺激等；而导致肝、脾、肾功能的失调；病变脏器重在脾、肾，涉及于肝；病理重点主要是肝气郁结，脾肾亏虚，阴阳失调，气血不足，瘀血阻滞，痰湿内停。在治疗上以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主，兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结等法。临床常分几型辨治。

独立PI，专注于多囊卵巢综合征（PCOS）研究

国家自然科学基金持续资助

我的研究进展

PCOS临床面临的挑战

病因不明,难以治愈高雄激素不排卵，早期流产胰岛素抵抗针对PCOS胰岛素抵抗与高雄阐明不同类型的PCOS