赵尚华教授治疗血栓闭塞性脉管炎经验

赵尚华教授治疗血栓闭塞性脉管炎经验

赵尚华教授是山西省著名的中医外科专家，也是中医类别中心的著名专家之一。赵尚华曾师从著名中医专家朱仁康、刘渡舟、王绵之、施汉章、马绍尧等,深得真传,学验俱丰。笔者有幸入室侍医左右,聆听教诲,得益匪浅。现将赵老师治疗血栓闭塞性脉管炎(脱疽)的经验点滴整理如下,以供同道参阅。关于脱疽的病因、病机、临床表现、治疗方法及预后,中医学历代文献中多有记载,如《灵枢·痈疽》篇记载:“发于足趾,名曰脱痈,其状赤黑,死不治,不赤黑不死。不衰,急斩之,不则死矣。”对脱疽后期的症状特点、预后判断、治疗方法的描述颇为准确。特别是手术切除(急斩),为后世所沿用。南齐·龚庆宣整理而成的《刘涓子鬼遗方》中亦有相关描述。《外科证治全生集》中说:“凡手足无名指,患色白而痛者,脱骨疽也。诸书载云,急剪去指,可保其命,迟则肿延手足之背,救无术矣。殊不知此疽也,大人以阳和汤,小孩以小金丹,最狠者以犀黄丸皆可以消之。”赵尚华先生在临床实践中不断总结前人经验,针对该病提出分期分型辨证的治疗方法。使该病的治疗有章可循,有法可依,取得了较好的临床疗效。分类与辩证法1.风阳消形、阴血过血发病较缓,面色微黄,患肢麻木酸困,时有抽痛,久则间歇性跛行,甚则肌肉逐渐萎缩,汗毛稀疏脱落,局部肤色苍白,粗糙不泽,患处发凉,疼痛,趾甲增厚色暗,趺阳脉、太溪脉搏动减弱或消失,甚至全身可伴有腰酸遗精、阳痿、耳鸣等症状,舌质淡,苔白,脉沉细。证属脾肾阳虚,寒湿凝聚经络。治宜补阳活血,温经通络。方用阳和通脉汤加减。处方:制附子10g,桂枝10g,麻黄6g,丹参30g,鸡血藤30g,川牛膝12g,红花10g,地龙10g,当归15g,赤芍15g,炮甲珠10g。水煎服,每日2次,早晚分服。若寒重者,加鹿角霜、肉桂、细辛;肌肉萎缩者,加党参、淮山药、苍术。2.瘀滞滞滞,通经活络主要症状有面黄色暗,患处皮肤紫赤,沉重疼痛,行走站立加重,夜间更甚,肌肉萎缩,间歇性跛行增重,有明显的络脉郁滞现象,患肢抬高色白,下垂青紫(即肢体抬高试验阳性),趺阳脉、太溪脉搏动消失,舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点,舌苔薄白,脉沉弦。证属气滞血瘀,络脉阻遏,寒将化热。治宜活血化瘀,通经活络。方用逐瘀通脉汤加减。处方:红花10g,当归15g,鸡血藤30g,赤芍15g,川芎10g,白芍15g,川牛膝12g,丹参30g,金银花30g,炮甲珠10g,甘草15g。水煎服,每日2次,早晚分服。瘀滞重者,加虻虫、水蛭、地龙;肿胀疼痛甚者,加生薏苡仁、防己、木瓜;疼痛不止者,加元胡、乳香、没药;伴有游走性静脉炎者,重用金银花,再加元参、蒲公英、紫花地丁等清热解毒药。配合功能锻炼法:抬高患肢2～3min,再将患肢垂于床沿3～5min,再平卧2～3min。每日锻炼3次,每次重复5～6遍。3.加味毒罪犯,泻火毒盛主要症状有面色晦暗或苍白,饮食减少,发病较急,患肢剧痛,如汤泼火灼,昼轻夜重不能安眠,甚至坏死焦黑或溃烂成脓,周围紫赤肿胀,久则趾节脱落,味臭难闻,全身可伴有烦躁,不恶寒,大便秘结,小便短赤,舌红绛,苔黄燥,脉洪数或洪大。证属火毒炽盛。治宜泻火解毒,活血通络。方用解毒通脉汤加减。处方:金银花30g,连翘15g,元参15g,当归30g,石斛20g,赤芍15g,紫花地丁30g,牛膝12g,野菊花12g,丹参30g,红花10g,蒲公英30g,甘草15g。水煎服,每日2次,早晚分服。大便秘结者,加大黄、火麻仁;气虚者,加黄芪、党参。4.养血清气养血主要症状有面容憔悴,苍白无泽,神情倦怠,畏寒肢凉,萎黄消瘦,坏死皮肉脱落后患处久不生肌收口,颜色晦暗不鲜,舌质淡,少苔,脉细无力。证属久病致虚,气血不足。治宜培补气血。方用顾步复脉汤加减。处方:生黄芪30g,党参10g,焦白术10g,当归30g,白芍15g,川芎10g,熟地黄12g,柏子仁10g,丹参30g,茯苓10g,元参10g,川牛膝12g。水煎服,每日2次,早晚分服。双下下肢血管炎案患者,男,36岁,1996年4月10日初诊。主诉:右腿间歇性跛行,怕冷9年。现病史:1995年10月发现脚趾紫红,在某医院静点红花注射液、前列腺E,效果不显。血管造影提示:右胫后动脉、腓动脉近端闭塞;右胫前动脉近端闭塞;左胫后动脉中1/3处闭塞;左胫前动脉下1/3处闭塞,左腓动脉近端闭塞。诊断为双下肢血栓闭塞性脉管炎。间歇跛行3月余,左脉弦,右脉细微,苔薄白。证属脉络寒凝。治宜温阳散寒、活血通络。内服阳和通脉汤加减:炮附子10g,桂枝10g,当归10g,丹参30g,甘草15g,地龙10g,炮甲珠10g,金银花24g,赤芍10g,鸡血藤30g。6剂后显效,12剂后顽厚坏死的硬皮开始脱落;1个月后腿痛消失,间歇跛行缓解,可走500余米。唯肤色仍显红色,上方加减6剂善后。该患者配合外用椒艾洗药:川椒10g,艾叶30g,苏木30g,透骨草30g,伸筋草30g,川芎10g,川乌头10g,干姜30g。煎水,先熏后洗,待温浸浴,每次30min,每日1～2次。2002年4月随访,6年来病情恢复良好,一直工作至今。本病例在初期,其证属寒。因此外用方中川椒、艾叶、川乌头、干姜皆是辛热散寒止痛之品;而辅以苏木、川芎活血通经;透骨草、伸筋草祛风止痛,更有加强药物透皮吸收之功用。诸药配合,共同组成针对本病本阶段病因病机的专用外洗方,临床屡用屡效。辨清病时,病证有治,药有中国中医学认为,血栓闭塞性脉管炎(脱疽)的病理变化主要是血瘀——全身的中小血管节段性的瘀阻闭塞,但其病因颇为复杂,有寒、热、湿、瘀、虚等相互转化,活血化瘀并不能包治本病,临床医生治病尚须遵从标本缓急的原则,才能取得既准确又迅捷的疗效。血栓闭塞性脉管炎一病的治疗,重要的一点是要辨清病在何期,证属何型,应突出体现外科分期辨证或称阶段性辨证。赵师自拟阳和通脉汤、解毒通脉汤、逐瘀通脉汤、顾步复脉汤等4方,针对该病的不同阶段给予辨证施治。疾病的急性进展阶段应以祛邪为主,化瘀为辅,用药宜分清寒热,如阳和通脉汤、解毒通脉汤;在好转阶段化瘀为主,以治其本,祛邪为辅,控制病情转化,如逐瘀通脉汤;在恢复阶段,以补虚为主,活血为辅,促进气血复元,创面愈合,如顾步复脉汤。笔者体会,临证之时一定要耐心细致,只有将仲景“观其脉证,知犯何逆,随证