血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症的相关性

血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症的相关性

活血化瘀、血栓形成和硬化属于中医学的“脱离疽”和“脱离骨疽”范畴。二者在病变部位、临床表现及病程变化等方面疑似点甚多,给临床辨证诊治带来一定的困难。以往中医教科书中“脱疽”病专指血栓闭塞性脉管炎,临床上不少脱疽病人,不论何种周围血管病皆以脉管炎相称,给论治工作带来混乱;而且近年来由于生活环境及饮食结构的改变,脉管炎的发病率逐渐减少,而动脉硬化闭塞症患者逐年增加,故分辨脉管炎与动脉硬化闭塞症证治异同,对提高周围血管病的临床疗效有重要意义。笔者结合临床体会,试从鉴别诊断、病机辨证及治疗大法等方面分别进行探讨。1血栓闭塞性脉管炎与动脉石骨折不同临床资料由于脉络瘀阻,肢端无血供养产生冷麻、疼痛、坏死,以至肢节脱落的证候,中医统称为脱疽。包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等多种周围血管病。临证必须鉴别治疗才能有的放矢。血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症均为肢体动脉闭塞性病变,但患者的年龄、病变的范围、疼痛的程度及合并症等方面,都有所不同。首先,血栓闭塞性脉管炎患者多为20～30岁的男性,女性发病少见,且随着年龄的增长发病率降低;而动脉硬化闭塞症主要发生于40岁以上的中老年人,男性多于女性,其病变程度随年龄而增长。动脉硬化闭塞症虽可发生于40岁以前,但绝大多数发生于45～50岁以后,故国内外一致把45岁作为与血栓闭塞性脉管炎鉴别的一个相对依据。其次,血栓闭塞性脉管炎的病变范围局限于肢体的中、小动脉,一般发生于股、(桡、尺)动脉以下,下肢的发病率多于上肢;而动脉硬化闭塞症区别于血栓闭塞性脉管炎的根据之一,就是闭塞位置较高,主要发生于股动脉以上的大、中动脉;动脉硬化闭塞症患者的病变范围较广,绝大多数合并有心、脑、肾及眼底等动脉的硬化性病变。疼痛是血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症的共有症状。血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症的疼痛都是随着病变的发展而进行性加重,均表现为间歇性跛行、静息痛甚至肢体坏疽。但他们的疼痛有所区别:血栓闭塞性脉管炎由于动脉闭塞的位置较低,侧枝循环较难建立,往往疼痛剧烈,病人难以忍受。动脉硬化闭塞症中,股、动脉闭塞疼痛位于小腿和足部,主、骼动脉闭塞疼痛位于股部和臀部,并伴跛行;由于闭塞位置较高,侧枝循环容易建立,肢体缺血性疼痛往往较轻,可以忍受,有些病人肢体溃烂后静息痛也多不显著。血栓闭塞性脉管炎患者若病程日久,会出现中枢神经功能紊乱而发生精神性癔病;或习惯垂足于床边来缓解疼痛,常易致患肢肿胀,加重坏疽感染,但发生败血症者少见。动脉硬化闭塞症为全身性动脉粥样硬化在肢体的局部表现,常同时伴有高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等。随着现代诊断水平的提高,如血管彩超、动脉造影、生化检查等对鉴别诊断亦有帮助。2病理组织学检测血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症都是动脉的疾病,两者都是由于各种原因导致瘀血阻络,血脉不通,气血不能周至,阳气不能温达四末,肢端无血供养;郁邪化热,最后出现皮损、肉腐、筋露、骨松、骨朽、肢节脱落。但二者的主要发病原因及病理却有明显的不同。血栓闭塞性脉管炎,中医认为患者的肝、脾、肾等脏腑阳气虚损是其根本原因,而感受寒、湿之邪、遭受外伤是其发病的重要外因。《马培之外科医案》所云:“古书谓丹石温补,膏粱厚味太过,脏腑燥热,毒积骨髓,则生脱疽,盖富贵之疾也。然农夫童,间或有之,岂亦得于丹石温补膏粱厚味乎?……又感严寒涉水,气血冰凝,积久寒化为热”。指出寒冷因素是脱疽的主要发病原因。据马同长统计分析,寒冷、潮湿、外伤构成了脉管炎三大病因。由于情志内伤,郁怒伤肝而肝血不足;房劳过度,耗伤精血而肾精亏虚;寒湿为阴霾之邪,最易伤人阳气,血得温则行,遇寒则凝,寒凝血瘀,经脉阻塞不通,不通则痛。另一方面,寒湿之邪易发为本病的原因,在于正气虚弱,不能抗御外邪所致。肝血不养则麻木,脾肾阳气不足则下肢酸软无力;趾(指)为人体之四末,易为寒湿和外伤所乘,脾肾阳虚,阳气不能畅达四末则四肢不温;当寒邪郁久化热,热盛肉腐则成溃疡、坏疽。根据我们总结,与动脉硬化闭塞症相比较,脉管炎患者主要是由于脏腑气血亏虚,气滞血瘀闭阻经络所致,属“虚瘀证”。这一点与西医学倾向于将脉管炎归属于免疫性疾病有相似之处。伏祥茂等在对脉管炎患者红细胞免疫功能的研究中发现,该病患者血清中红细胞免疫粘附促进因子明显降低,促进因子与抑制因子的平衡失调,功能紊乱,不能正常发挥其维持红细胞免疫功能。大量的循环免疫复合物在血清中堆积,可沉积于受损的血管壁,加重血管壁的炎症、增生,导致血管闭塞。动脉硬化闭塞症多发于中、老年人,据统计,60岁以上发病率高达79.9%,61～70岁为87%,70岁以上为100%。中医认为,人至中老年,多有心气不充,血运乏力;或中气不足,统摄失常;或情志不畅,忧思郁怒,气血暗耗;或长期劳累过度,精血内耗;或肺气不足,气不得布散全身,均可导致气机紊乱,气血失和,血行瘀滞。总的来说,本病病因在于脏腑气血亏虚,气机失调,渐致气滞血瘀、痰湿内蕴、脉络闭阻。患者中不乏肥胖之人,“肥者多痰”,或平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,更易招致痰湿内扰,气机不畅,气血失调,脉道受阻,因而罹患是疾。正如《外科正宗》所载“夫脱疽者,外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑,丹石补药消烁肾水,房劳过度,气竭精伤……”。侯玉芬等对动脉硬化闭塞症病因研究认为:人到中年,先天之肾气已衰,后天之脾胃亦弱,加之思虑过度与膏粱厚味,损伤脾胃,容易内生痰浊。血瘀与痰浊互结,阻塞脉道,肢体失于血液濡养。现代医学对本病的确切病因不明,一般认为最重要的因素为脂质代谢紊乱与肥胖。食物中过多的饱和脂肪,可使血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的浓度增高,而高密度脂蛋白(HDL)含量降低,当血浆中HDL减少时,LDL和VLDL在动脉内膜脂蛋白酶的作用下,将其分解成碎片,在内膜下留滞、聚结,吞脂细胞不断堆积,则逐渐形成动脉粥样斑块。这一点与中医学“肥人多痰”,膏粱厚味,痰湿内生的认识相一致。总而言之,相对于血栓闭塞性脉管炎,动脉硬化闭塞症患者多为中、老年人,病机属痰瘀阻络为主的“痰瘀证”。3血养阴、通利益驱由于血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症均有血瘀的表现,都可见虚实夹杂的情况,但二者的病因病理有所区别,故辨证论治应当有所侧重。对于血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化闭塞症合并坏疽患者,都主张采用蚕食法清创;只有患肢血供明显好转、坏疽分界清楚时,才施行大面积清创手术。血瘀阻络贯穿于血栓闭塞性脉管炎的整个过程,其中有夹热、夹湿,或气虚、血虚之不同,但肝、脾、肾虚是关键,而瘀阻脉络是病之标。临证时应抓住主要矛盾,急则治标,以清热解毒、清热利湿、活血养阴为主以祛除实邪;缓则治其本,以益气活血、养阴通络、补益脾肾、扶正固本为法以促进侧枝循环的建立,可改善肢端的血供。热毒证期是该病发展的重要阶段,处于好转或恶化的关键时刻,清热时应顾护正气,应用甘寒之品,不用或少用苦寒药物,且要中病即止,攻伐不可太过,方不致犯虚虚实实之戒。由于血栓闭塞性脉管炎患者血管闭塞的位置低,侧枝循环难以建立,故疼痛非常剧烈,日夜不休。因疼痛而致体力大量消耗、夜难成眠,导致饮食难下、身体抵抗力下降,更致脉络瘀阻,如此形成恶性循环。而打断此循环的关键在于止痛。可采用口服药物、保留硬膜外麻醉管、中麻法等达到目的。动脉硬化闭塞症多发于老年人,正气虚衰,痰瘀阻络,并发症多,病情复杂。故治疗时应慎守病机,抓住重点,急则治标,以清热解毒、活血养阴为主;缓则治本,以益气活血、化痰软坚、活血通络、扶正固本为法。动脉硬化闭塞症的病程较长,采用分期辨证治疗较为妥当,而分期辨证的核心问题,是分清邪、瘀、损三个环节在病程中有同时并存及主次差异的特点:(1)在急性或亚急性发作期,重点是辨邪为主与祛邪为目的,及时制止新邪之活动,