电针通里、悬钟组穴对失语患者脑功能的影响

电针通里、悬钟组穴对失语患者脑功能的影响

失语症是指由大脑疾病引起的语言障碍，即理解和形成语言符号的能力，以及解码和编码语言成分的能力。失语症最常见的病因是脑卒中,脑卒中患者出现失语的比率为21%~38%。失语症严重影响了患者与他人的交流,从而影响患者的情绪、自信心、家庭生活、社会生活和职业能力。近年来,随着国内外康复医学的不断发展,提示恰当的语言康复训练,可以最大限度地减少脑卒中对患者正常生活的影响。但目前失语症的语言康复机制尚不明确。现以1例颞、顶、枕交界区损伤卒中后运动性失语患者为研究对象,以电针通里、悬钟组穴为主要干预手段,以语言学量表和功能磁共振为评价方法,探讨卒中后失语语言功能恢复的神经心理学与神经影像学基础,以期指导卒中后运动性失语的临床康复。1材料和方法1.1颅内ct表现患者,女,49岁,右利手,于2006年10月26日因情绪刺激出现左侧头痛伴恶心、呕吐、语言不利,无肢体活动不利,曾于黑龙江省医院行头颅CT示:左侧额、顶叶脑出血,出血量约为24mL,治疗药物具体不详,好转后出院。遗留有语言不利,错语,记忆力下降,计算力下降,左侧间歇性头痛,纳少,眠欠佳。神经系统查体:四肢肌力、肌张力正常,腱反射正常,巴氏征(-)。入院日期为:2006年12月9日,头颅MRI示:左侧颞、顶、枕交界区低密度影。疾病诊断为脑出血恢复期,语言学诊断为不完全运动性失语。1.2实验方法1.2.1扫描机与语言学评价针灸针均为30号1寸无菌银针;眼罩、耳塞为北京索乔瑞驰工贸有限公司产品及德国SiemensMRI机自配耳塞;电针采用北京大学医学部神经科学研究所研制的韩氏穴位神经刺激仪,MRI机为德国生产的SiemensNovus1.5T超导磁共振扫描机。患者在参加本实验前1周内无服用抗凝、抗血小板聚集、镇痛等药物史,无剧烈情绪波动史。被试者在实验前被告知实验内容,签署知情同意书,并被告知有权在实验期间任何时刻退出。语言学评价采用中国康复研究中心的汉语标准失语症检查表(clinicalrehabilitationresearchcenteraphasiaexamination,CRRCAE)进行测评,CRRCAE参照日本的标准失语症检查(SLTA)编译,由30个分测验、9大项目组成。9大项目包括:听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算,大多数项目采用6级评分法。1.2.2电针前静息前静息10min穴位选取通里(H5),去腕1.5寸,神门穴上1寸处;悬钟(G39),外踝尖上3寸,当腓骨后缘与腓骨长短肌腱之间凹陷处。被试者用黑色眼罩遮盖双眼,以海绵耳塞加西门子MRI机配套耳塞堵塞双耳,在视听封闭状态下平卧位,实施电针前静息10min,告知患者尽可能摒弃一切杂念,经严格的针具及皮肤消毒后,由经验丰富的针灸医生进行针刺操作。穴位的进针深度为0.5寸,进针角度为90°,扫描期间以西门子MRI机配套的头部固定装置严格控制头动。1.2.3电针刺激时间被试者平卧MRI扫描床上,将针灸针常规消毒后分别刺入被试者左侧通里、悬钟穴,手捻行针,针刺得气后接上电针,刺激频率2Hz,电流2mA,每次刺激持续30s,刺激波形为等幅波,刺激模式为30s电刺激+60s休息交替进行。整个扫描期间给予间断电针刺激3次,采用静息、刺激交替模式,共进行3个周期。间隔10min后对右侧的通里、悬钟穴实施同样的电针方案。1.2.4数据处理方法扫描设备为Siemens1.5T磁共振成像系统,解剖像采用T1WISE序列,功能图像采集采用GRE(gradientrecalledecho)-EPI(echoplaneimage)中的SS(singleshot)-EPI脉冲序列获取T2*WIBOLD脑功能图像,采用标准的头部线圈激发和采集信号。扫描参数:TR/TE3000ms/65ms;层厚/间距5.0/0.5mm;翻转角(flipangle)=90°;采集层数20层/帧,3s/帧,矩阵为128×128;视野(FOV)=250mm×250mm;体素(Voxelsize)2.0mm×2.0mm×5.0mm;延迟时间0ms;带宽1396Hz。为避免开始扫描时的磁场波动,在数据处理时去掉前30s产生的图像。分析采用SPM5(WelcomeDepartmentofCognitiveNeurology,London)软件包对fMRI数据进行处理和统计。所有图像t检验时阈值设定P<0.01、激活体素>15的激活区为感兴趣区,然后将激活的功能区融合到解剖图像上,形成三维立体图像。1.3针内各层次任务和进针方向本实验采用组块模式设计,语音提示实验开始,进入相对安静状态静息阶段后不予以任何刺激,刺激阶段予以设定刺激,静息与刺激交替进行,循环3次,先激活后静息,实验依刺激阶段的任务不同而分成3组。分组情况如下:第1组:空白组;第2组:电针左侧组穴组(通里、悬钟);第3组:左侧假针组(假针采用牙签捆绑成束,轻刺激左侧通里、悬钟穴)。针刺左目标穴位组,通里穴和悬钟穴的进针深度均为0.5寸,进针角度为垂直进针;左侧假针组的实验材料为10根质量上好的牙签捆绑成束,在第1次进针时,将锐利的一侧轻触穴位局部皮肤后,迅速将牙签调转,用光滑的平头侧轻触皮肤,接触皮肤的节律也按照电针的刺激方式,30s刺激,60s间歇。具体针刺顺序为空白组→左侧通里、悬钟→左侧假针。1.4静息-刺激交替整个扫描时间为5min;一次MRI扫描给予间断电针刺激3次,30s/次,静息60s/次,采用静息-刺激交替模式,图像处理时将前15s和后15s产生的图像数据去掉。组间静息10min。1.5语言学评估患者入院时为发病后5周,用汉语标准失语症检查表进行语言学评估,随后对实验对象实施针刺通里、悬钟,针刺10次后再次进行语言评估。2结果2.1词汇的选择和正答率患者入院时语言学特点呈非流利型,有大量的错语,但错后可以自知,自己更正,出现找词困难,有探索行为,有明显的语法障碍,易疲劳。名词的复述和阅读名词文字理解均较好,正答率可以达到60%,而漫画的说明和描写均较差。整体的名词水平好于动词水平。经过针刺双侧通里、悬钟治疗后,复述动词、听动词理解和阅读动词文字理解亚项有凸现的进步,尤其是阅读动词文字理解在整体语言亚项里的分值最高,动词的恢复明显地好于名词,在漫画说明和漫画描写方面的进展最为缓慢。2.2脑激活的结果具体激活部位见表1。2.2.1语言沟、左欠缺叶、右中央后回左颞上回、左颞横回、左岛叶、左梭状回、左语言沟、左枕叶、左边缘叶、左中央后回、右颞上回、右颞中回、右颞横回、右边缘叶、右顶叶、右中央前回、右顶下小叶、右中央后回。2.2.2左针激活脑区域有激活区域,但是激活部位没有在Brodmann分区(BA)者,甚至少部分在头皮,结果显示无意义。2.2.3左针策减左针激活脑区左颞横回、左颞上回、边缘叶、枕叶、左中央前回。3讨论3.1对脑的病理变化中医学中,经,原意是“纵丝”,就是指直性主线;络,则指网络。经络作为气血运行的通道,“内属脏腑,外络肢节”,将人体内外连贯为一个有机整体。脑居颅内,由髓聚而成,古代有许多文献把人体的病理变化和脑联系起来,如清代汪昂在《本草备要》中有“人之记性,皆在脑中”。中医藏象学说将脑的生理和病理统归于心而分属于五脏,认为心是“君主之官,神明出焉”“五脏六腑之大主,精神之所舍也”。认为精神意识思维活动异常的疾病与心的关系特别密切,同时责之于五脏。语言作为人脑的一种高级皮层功能,其功能障碍选取通里(心经)、悬钟(胆经)治疗源于“心开窍于舌”“言为心之声”“心主神明”“胆主决断”。此组穴配伍符合上下配穴、脏腑配穴的原则,同时将辨证取穴与循经取穴相结合,体现了中医理论的整体观和辨证论治。3.2broca’s失语与语法分析缺失的关系患者在治疗前表现为名词水平明显好于动词水平,尤其在名词阅读和名词的复述方面,经辨证针刺加语言康复治疗后,动词水平则明显好于名词水平,其他语言亚项都有不同程度恢复。此患者出现了动名词恢复分离现象,并出现了语法缺失、探索现象、自发语较差。传统观点认为,Broca’s失语在语法分析存在困难,而Wernicke’s失语存在词汇理解的缺损,今认为此两种失语都与语法分析缺失密切相关。本患者脑损伤部位波及到额、颞、顶脑皮质,从语言学特点诊断为运动性失语,文献报道名词命名障碍患者的脑损伤区往往包括左脑颞叶的前中部分,而动词命名障碍患者的脑损伤区往往包括左脑前额叶,有时也包括颞顶区。大部分名词加工选择性障碍的患者有后部损伤,特别是累及左颞叶;动词缺损的损伤部位多为前部损伤,局限在左前额叶皮质,动作命名的选择性困难的患者可累及左外侧裂语言区的额叶、部分顶叶、颞叶。患者从动词性特异缺损转向名词性特异缺损,这种动词的显著恢复是否可以用额叶皮质的血氧水平提高,额、颞、顶脑损伤区的整体再修复,或其他正常脑区的功能替代来解释,需依赖反复的影像学实验验证。3.3联络区皮质的构成电针左侧穴位激活的脑区包括左右颞叶、左岛叶、左梭状回、左语言沟、左缘上回、左枕叶、左右边缘叶(扣带后部、扣带回)、右顶叶、顶下小叶、左顶下叶、左右中央后回、右中央前回;左侧假针未见出现皮层激活脑区;左侧针刺减左侧假针激活部位为左颞横回、左颞上回、左中央前回、边缘叶、枕叶。传统认为语言中枢在左侧优势半球,颞叶具有听觉、语言、知觉和记忆等功能,颞叶皮质功能区有听区及听觉联络皮质,颞叶与语言相关的皮质区为Wernicke区,位于优势半球,包括41区和42区后方的颞上回、颞中回后部以及属于顶下小叶的缘上回和角回,此区也称后语言区。同时Wernicke区与躯体感觉(5,7区)的联络区皮质有着丰富的联系。颞上回是语言皮质功能区的重要组成部分,它主要接收听觉刺激并进行高级语言信息处理。听区位于外侧裂深部的颞横回,其后方外侧沟底的颞平面以及在颞上回外侧面上22区后部为听觉联络皮质。语言形成区包括一部分相邻接22区和21区的后部,这里存储着各种物件名称的忆痕和把词及短语组成合乎文法和修辞学规范所必需的语法知识的忆痕。资料显示词语水平的听觉性语言任务激活的脑区包括:双侧颞上回、双侧运动区(前后运动区及辅助运动区)、双侧小脑半球及视皮层、左侧颞横回、左右侧角回及扣带回后部等;语音刺激脑功能激活区以颞叶为主,还有左顶叶的角回以及缘上回等区域的激活,其中尤以双侧颞横回、颞上回和颞中回最明显;右侧颞叶上部,是与音调理解力相关的脑区。外侧裂深部的弓状纤维与额、顶、枕、颞叶皮质联系密切,它的额颞部环绕外侧裂的后端,包括运动性和听感觉性语言中枢,通常称为语言沟。额叶主要与随意运动和高级精神活动有关,包括躯体运动功能、语言功能、智能以及情感等活动。靠近岛盖,与中央前回下部的唇、舌和咽喉肌的皮质运动区相邻,其中存储着表达口语的忆痕,有发音与制止说话功能。顶叶主要与一般躯体感觉有关,还有视觉性语言中枢、运用中枢和锥体外区、实体感觉区、味觉中枢,并可以对各种感觉冲动进行分析、综合和判断,从而完成整合功能。尤其是顶下区部分包括语言感觉区,参与了与语言有关的脑的高级信息处理任务。岛叶不是语言定位研究的重点,但有功