针刀医学-常见膝关节疾病的针刀治疗完整版

1常见膝关节疾病的针刀治疗2一、膝部表面解剖；二、构成膝关节的骨骼三、维持膝关节稳定的组织四、膝关节的润滑及散热组织五、膝部的神经支配六、膝关节的运动力学第一章膝关节的应用解剖3第二章常见膝关节疾病的针刀治疗一、膝关节骨性关节炎二、膝关节内侧福韧带损伤三、髌下脂肪垫损伤四、髌韧带损伤五、膝关节滑囊炎六、腘肌损伤4第一章

膝关节的应用解剖5第一节、膝部表面解剖；第二节、构成膝关节的骨骼第三节、维持膝关节稳定的组织第四节、膝关节的润滑及散热组织第五节、膝部的神经支配第六节、膝关节的运动力学6概述：1、膝关节是人体；

①最大的屈曲关节②负重最大④最为复杂⑤屈伸范围大

③运动量大

⑦是患病率最高的关节

⑥是下肢的活动中枢72、構成；

1、骨2、滑膜囊3、关节软骨4、半月板5、肌肉、肌腱8膝关节应用解剖第一节、膝部表面解剖；㈠、膝前面表面解剖；1、膝前部中央隆起者为髌骨，其界限明显。2、髌骨上接股四头肌，下续髌韧带，直达胫骨粗隆。3、在股四头肌肌腱中间，可触及约5cm的骨直肌腱，4、其中点恰位于膝正中线之上。9105、股直肌两侧有两个隆起，分别是股内、外侧肌肌纤维的扩张部。股内侧隆起较低。6、髌韧带本身不能收缩，故髌骨下缘与胫骨粗隆始终保持一定的距离。7、伸屈膝时，髌骨与股骨两髁的相对位置发生改变。8、屈膝时，在髌韧带两侧可触及一横沟，为股骨髁与胫骨髁所形成的关节间隙。有些老年人此间隙并不明显。此间隙是膝关节穿刺、注射的主要部位。11㈡、膝后面表面解剖；1、膝后面是菱形腘窝，是血管神经通行之处。2、腘窝界限在伸膝时不明显，屈膝时甚清楚。3、腘窝上内界；是半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌及大收肌腱；

上外界；为股二头肌；

下内界；为腓肠肌内侧头；

下外界；为腓肠肌外侧头和跖肌。124、膝伸直时，腘筋膜紧张，腘内容物不易触及。5、膝屈曲时，可触及内容物，由浅入深分别为胫N、腘V、腘A,以及位于股二头肌腱内侧的腓总N.13膝关节是双关节结构，是人体最长的两个杠杆臂（股骨、胫骨）因此很容易受损伤

两个关节；①胫股关节②髌股关节

三个间隙；①髌股间隙②胫股关节内侧间隙③胫股关节外侧间隙14胫股关节髌股关节15第二节、构成膝关节的骨骼1、股骨下端2、胫骨上端3、髌骨16一、股骨下端171、股骨下端为向两侧和前后扩展的

股骨髁；2、前面两个髁向前变平，后面呈圆形。3、前后径较横径大横面形成20°的前后倾角，股骨髁184、外髁前后径较内髁长，突向前面5、前后轴线接近垂直方向内髁的长轴斜向内下，与点状面约成22°夹角。6、此结构决定于外侧髁仅有伸屈活动。内髁有展收和旋转活动；19膝关节解剖

（骨骼）20膝关节解剖21胫骨上端为宽厚的胫骨髁，横切面为三角形，髁部关节面与胫骨干不垂直，向后倾斜2°—3°。胫骨两髁关节面与股骨两髁关节面不完全对称，而借助与其间的半月板相连，由内、外两个关节构成其前后各有一凹，是膝交叉韧带及半月板附着处二、胫骨上端2223三、髌骨；髌骨是位于髌股关节前方的一块扁平三角骨，是人体最大的籽骨，被股四头肌肌腱包围，前面隆突粗糙，后面光滑为软骨所覆盖，中间有一纵形嵴分成内、外两大部分；内、外两部各分上、中、下三个小关节面；内侧三个关节面的更内侧还有一纵行小关节面。髌骨7个小关节面，在不同位置与股骨髁的髌面接触，可减少摩擦，对髌股关节的运动有利。24髌骨功能；1、保护膝关节，特别是保护股骨髌面和股骨髁2、使髌韧带远离轴线，增加股四头肌的作用力矩3、减少伸膝时所需的力量。4、在膝关节半屈曲位时的稳定性，5、防止膝关节的异常内收、外展及前后运动。253、关节软骨；组成；由软骨细胞、软骨基质和埋于基质中的纤维成分组成。营养；软骨本身含有血管和神经，其营养由软骨内的毛细血管供应尚可借助于滑膜得到营养。分类；透明软骨、弹性软骨、纤维软骨。关节软骨属透明软骨。2627

在滑膜关节内，关节软骨具有；特性；光滑、富有弹性、耐磨的特性及另一些特有的机械性能。功能；传导载荷、吸收震荡、润滑关节、保持接触应力于可接受的低水平功能。28一、韧带；膝关节内外侧各有强大的支持结构，分别是；内侧副韧带；呈扁平的三角纤维结构，基底向前，尖端向后。内侧副韧带、半膜肌、鹅足及后关节囊的腘斜韧带内侧关节囊外的稳定结构。外侧副韧带；有深浅两层结构，深——关节囊向下延伸的部分，浅——长约5cm圆索结构。29胫侧副韧带腓侧副韧带后交叉韧带前交叉韧带30在股骨两髁之间有深凹的髁间凹；前交叉韧带附着于外侧髁内侧面的后部；后交叉韧带附着于内侧髁外侧面的前部。31外侧副韧带偏于膝关节的后方，膝关节屈曲时韧带松弛，胫骨可以稍有旋转，伸直30°开始紧张，变得稳定，完全伸直时最紧张，可防止小腿旋转、内收、外展及过度伸直。32交叉韧带的主要功能是维持在各方位的稳定性。前交叉韧带；防止胫骨在股骨上向前移位，或股骨向后移位，限制内、外旋和内、外翻活动。后交叉韧带；防止胫骨向后移位，限制过伸旋转及侧方活动。33髌韧带后面，股骨与胫骨的间隙有脂肪垫填充，有衬垫和润滑的作用．

交叉韧带提供旋转的稳定性。

侧副韧带提供内外的稳定性34354、半月板；

位置；股骨髁与胫骨髁之间性质；纤维软骨垫形状；半月形，切面为三角形特点；外缘厚、内缘薄。血供；周缘有较丰富的血运，体部无血管从关节液吸取营养。

36作用；①关节填充物，

②减少股骨和胫骨的直接相撞，

③防止关节囊在屈伸运动时撞击，

④当膝关节从屈曲到伸直位时，能平滑地传递铰链运动到旋转运动。37

381.加强膝关节的协调性2.传递载荷3.维护关节稳定4.吸收震荡5.润滑关节6.减少接触应力7.防止膝关节过伸过屈主要功能39405、膝关节周围肌肉、肌腱；

是支持和影响膝关节功能的重要动力结构。

1、股四头肌附着于髌骨的近端，为伸膝装置；2、后方腓肠肌止于股骨内外髁的后面—屈膝；3、内侧的“鹅足”是缝匠肌、股薄肌、半膜肌联合腱，止于胫骨内侧面的近端，能防止胫骨外旋，对抗外翻应力；41特点；股直肌跨髋与膝两个关节，其余三块肌肉仅作用于膝关节。肌四头肌股中间肌股内侧肌股外侧肌股直肌2、构成；42股四头肌横截总面积为148cm，收缩距离为8cm，可产生42kg之力，跳跃瞬间髌韧带可承受约285kg之拉力，股四头肌在大腿前部形成强大的主肌群，向下包绕髌骨，形成强大的内外侧支持带及髌韧带，分别为膝部强有力的动力和静力稳定装置。膝关节平衡失调病理损害时，股四头肌最早受累废用性萎缩，43外侧的股二头肌具有强大的屈膝和外旋胫骨功能，防止胫骨在股骨上向前脱位。髂胫束后1／3为；近端止于股骨外上髁，远端止于胫骨结节的外侧。屈膝时髂胫束和肱二头肌保持平行。4445缝匠肌股薄肌半腱肌鹅足滑囊46膝关节解剖（肌肉1）股直肌股外侧肌股内侧肌47膝关节解剖（肌肉2）缝匠肌缝匠肌股薄肌半腱肌半膜肌股二头肌鹅足腱48半腱肌止点半膜肌止点股薄肌止点49膝关节解剖（韧带）50515253名词解释；肌腱；是将肌肉附着于骨的组织；韧带；和关节囊将骨与骨连接在一起。成分；由成纤维细胞、胶原、蛋白多糖、糖蛋白、弹性蛋白和水构成，表面覆以结缔组织膜。54运动参与肌肉神经支配膝关节屈曲股二头肌坐骨神经半膜肌坐骨神经半腱肌坐骨神经股薄肌闭孔神经缝匠肌股神经腘肌胫神经腓肠肌胫神经阔筋膜张肌（屈曲45-145°）臀上神经膝关节的肌肉运动与神经支配55运动参与肌肉神经支配膝关节伸展股直肌股神经股内侧肌股神经股中间肌股神经股外侧肌股神经阔筋膜张肌（屈曲0-30°）臀上神经屈膝内旋（无负重）腘肌胫神经半膜肌坐骨神经半腱肌坐骨神经缝匠肌股神经股薄肌闭孔神经屈膝外旋（无负重）股直肌坐骨神经56第四节、膝关节的润滑及散热组织一、滑膜；膝关节滑膜是一层血管相当丰富是结缔组织膜，滑膜由内膜和滑膜下层组织组成。滑膜细胞；①A细胞（巨噬细胞）；主要功能是吞噬进入关节的内源性或外源性异物，是各种膝关节疾病出现滑膜反应的主要原因。②B细胞（成纤维细胞）；与关节内透明质酸蛋白质的合成分泌有关，透明质酸参与滑液的构成，具有滑润关节的作用。57人类的膝关节发展最为完善，在滑膜结构上；①滑膜面积最大，分泌区最广；②脂肪垫及绒毛的数量较多较大；③与周围结构，特别是肌腱明显分开；④滑膜分布丰富的感觉神经末梢，刺激引起疼痛。

58成人滑膜腔；可分为内、外髁部和髌部三部分内外髁部又分上下两部分。髌部还包括前上内、前上外、前下内、前下外侧等髌股关节的四个隐窝。59滑膜；分泌滑液，以保持关节面的润滑，并供应软骨以适当营养。滑液；量仅1.5—3.0ml，ph8.2—8.4，比重1.040黏度10.7—20.0，固体成分4—4.4%。在病理条件下，如关节炎症、积血、积脓、液体可蓄积与髌上囊及各隐窝中。60液体在关节腔内的分布随关节位置而变化；伸膝时；液体蓄积于髌上囊和膝前隐窝中；屈膝时；由于股四头肌的压迫，髌上囊的液体被推入膝后隐窝中；膝半屈位时；膝关节腔容积最大，此时关节腔内液体张力最低。因此，膝关节积液的患者常采取半屈位，以缓解关节腔内的高张力，减轻疼痛。61第三节、维持膝关节稳定的组织膝关节的稳定结构；1、静态（被动）稳定结构；韧带(侧副、交叉)、半月板、关节囊；2、动态（主动）稳定结构；股四头肌、腘绳肌、腘肌。62二、滑膜囊；

膝关节承负重荷，运动量大，肌肉和肌腱布满四周。膝关节周围有较多的滑膜囊，对肌腱运动起到缓冲作用。同时，与关节腔相通的滑膜囊可以扩大滑膜分泌和散热的面积。滑膜囊数量因人而异，与肌肉发达程度，以及滑膜囊的交通融合情况不一有关63滑膜囊呈袋状，附于关节面周缘的骨面,与骨膜融合延续，它包围关节，使之与相邻的结构分开。

膝关节周围约有14个滑膜囊；位于关节内摩擦多发部位；滑囊炎会造成极大的痛苦，尤其是负重、屈伸时疼痛。64⑴、膝前侧滑膜囊；①、髌上囊；②、髌前皮下囊；③、髌下皮下囊；④、髌下深囊；⑵、膝外侧滑膜囊；①、股二头腱下囊；②、腓肠肌外侧头腱下囊；③、腘肌下隐窝；④、腓侧韧带与腘肌腱之间的滑囊。6566⑶、膝内侧滑膜囊；①、鹅趾囊；②、半膜肌囊；③、腓肠肌内侧头腱下囊；④、其他；Ⅰ、胫侧副韧带深面与关节囊之间；胫侧副韧带与半月板之间；胫侧副韧带与胫骨之间的一些小滑囊。Ⅱ、腓肠肌内侧头浅面与半膜肌腱之间；半膜肌腱与侧副韧带之间亦存在滑膜囊。67⑴髌上囊⑵股二头肌下囊⑶髌下深囊⑷髌前皮下囊⑸缝匠肌固有囊⑹髌下皮下囊⑺胫骨粗隆皮下囊68⑻腓肠肌内侧囊⑼半膜肌囊⑾股二头肌腓肠浅肌囊⑿腓肠肌外侧囊⒀腘肌囊⒁股二头肌下囊⑽鹅趾囊6970

构成；内层为滑膜；外层为纤维层。功能；①制造和调节滑液—滑膜分泌的作用②从关节腔排除滑液及碎屑—滑膜的吞噬作用。部位；①髌上囊—股骨和股四头肌肌腱之间

是人体最大的滑膜囊②髌前皮下囊—皮肤和髌骨前面③髌下浅囊—皮肤和髌韧带之间④髌下深囊—胫骨粗隆和髌韧带之间71膝关节解剖（滑囊-1）72膝关节解剖（滑囊-2）73三、滑膜皱襞；一般认为，胎儿早期膝关节腔被分隔三个间室，分别是胫股内、外间室和髌上囊。在膝关节发育过程中，隔膜逐渐退化，如果隔膜没完全退化，就会在膝关节腔内形成滑膜皱襞。滑膜皱襞是关节内退化不全的残留结构，是向膝关节腔内突出的滑膜折叠。正常的滑膜皱襞薄而柔软，随膝关节的屈伸运动而伸展或皱缩，并无临床症状。74但是，滑膜皱襞发育异常，或因外伤、炎症等因素造成滑膜皱襞过度增生、肥厚，在关节活动时产生撞击、夹挤而导致弹响、疼痛等一系列症状和体征——滑膜皱襞综合症。

①髌上滑膜皱襞；②髌内侧滑膜皱襞；③髌下滑膜皱襞；④髌外侧滑膜皱襞。滑膜皱襞75髌上皱襞髌下皱襞内侧皱襞外侧皱襞76

6、髌下脂肪垫；是一团脂肪组织，充填于股骨髁下部、胫骨髁间前窝、髌骨及髌韧带后方的空隙内。呈四角锥体形，底部位于髌韧带深面，向上可延及髌关节面中点，两侧可超出髌骨侧缘1cm。此垫上覆以滑膜，脂肪连同滑膜凸向关节腔内呈游离翼状突起充填于前部空隙，称为翼状襞。7778

髌下脂肪垫并非单纯的充填体，有衬垫和润滑作用。当股四头肌收缩时脂肪垫内压随之形成一个坚硬实体在膝关节负荷达到高峰时

可遏制膝关节的过度活动并可减轻震荡。7980还可以有以下脂肪垫；①、前髌下脂肪垫；在股四头肌腱之后及髌上囊前壁之间。②、后髌下脂肪垫；在股骨下端前面骨膜及髌上囊之间。③、腘脂肪垫；位于腘肌囊之前。81第五节、膝部的神经支配膝部神经分布；1、浅层；由股部前方皮神经和股后皮神经。2、深层；由关节支组成。一、膝部皮神经的来源与分布；膝前部；有4~5支股中间皮神经分布。膝后部；股后皮神经、闭孔神经。膝内侧部；股内侧皮神经、隐神经分支。82838485861、股皮神经在膝关节的分布；股外侧皮神经恒定出现，为L1或L2神经根的终末支，其下外分支支配大腿外侧皮肤并延伸到膝关节外侧水平。2、隐神经分支在膝关节的分布；浅出支配局部皮肤、浅筋膜，又分布于关节囊，并深入关节内。87二、膝关节支神经的来源与分布；1、伸膝肌神经的膝关节支；2、腓总神经关节支；3、闭孔神经关节支；4、胫神经关节支；88899091第六节、膝关节的运动力学一、股经关节的运动；1、滚动与滑动；①一个物体沿一个固定横轴进行运动。

②当物体转动时，运动轴亦向前移动。

③如一物体转动时，其表面许多点与相对静止物体的某一点相接触。

转动滚动滑动92股骨髁在胫骨上的运动有滚动和滑动两种形式，这是由膝关节面的形状大小和韧带结构特点所决定的。2、扣锁机制；当膝关节伸直到最后10~15°时，股骨内髁发生内旋，胫骨髁发生外旋。

93膝每伸直1°，股骨约有0.5°的内旋。膝关节完全伸直，旋转活动就停止，共内旋5~15°。这一过程有如拧螺丝钉的动作，称为扣锁机制。扣锁完成后，膝关节非常稳定，一切收展、旋转动作都不能发生。此时，股骨髁与胫骨平台的负重最大，承受压力也最大。

943、膝的伸展和屈曲；股骨、胫骨在矢状面上的屈伸运动是膝关节的主要运动方式。4、膝的内旋与外旋；膝在屈曲状态下，小腿可绕其长轴进行回旋，即所谓轴性旋转。人在坐位时，膝屈曲成直角，小腿下垂，足尖可内旋30°，外旋40°。95二、髌股关节的运动；1、髌股关节的接触部位；膝关节屈伸过程中，髌骨沿股骨髌面中央沟和髁间窝上下移动。随着膝关节屈曲角度不同，髌股关节面接触部位和面积均不相同。962、髌骨的运动轨迹；一是描述髌骨相对于股骨沟的运动轨迹。二是描述相对于固定轴的运动轨迹。3、髌骨相对于胫骨的运动；当膝屈伸时，髌骨以胫骨粗隆为中心，以髌韧带的长度为半径，在此弧度做前后运动。97三、作用于膝关节的力1、作用于股经关节的力；作用于股经关节的力的大小与站立体位等因素有关。

双足站立时，双膝支持膝上体重的85.6%；如果支持对称，重荷几乎通过双膝中间。如体重60kg，每膝负荷25.7kg，=体重43%

单足站立时，负荷膝支撑头、躯干、双上肢、对侧下肢和负荷膝以上部分，占体重的93%。如体重为60kg，单膝支撑力约130kg。约是体重的2倍982、髌股关节的压应力；

髌股关节压应力的大小与股四头肌收缩和膝关节屈曲程度有关。膝屈曲越大，股四头肌越强力收缩,髌股关节的压应力越大。静力下蹲时，髌股关节压应力约为体重的3倍。上楼梯时，膝屈曲达90°，髌骨关节的压应力可达体重的3.5倍，相当平地行走的7倍。99四、下肢的力线；

由股骨头中点至踝关节中点，经膝关节中心或稍偏内侧。下肢力线与身体重力线呈3°的外翻角，股骨解剖轴线与下肢力线呈5~7°外翻角。

下肢力线的异常是膝关节骨性关节炎的重要诱发因素。

100101正常力线参数；

1、股骨内、外侧髁连线平行于地平线；2、该平行线相对于股骨干呈5°~7°外翻；3、下肢机械轴约1°内翻；4、胫骨关节面后倾5°~7°。102髋—膝—踝机械轴；1、股骨头中心~膝关节中心~踝关节中心形成的角度，正常是1°的内翻角。2、股骨机械轴是股骨的机械力线和膝关节切线的正常夹角是87°；3、胫骨机械轴是胫骨的机械力线和膝关节切线的正常夹角也是87°。103第二章

常见膝关节疾病的针刀治疗104一、膝关节骨性关节炎二、膝关节内侧福韧带损伤三、髌下脂肪垫损伤四、髌韧带损伤五、膝关节滑囊炎六、腘肌损伤105膝关节疾病哪些不适合针刀治疗？

外伤骨折半月板损伤肿瘤感染106

6.髌骨软化症2.内外侧副韧带损伤

3.膑下脂肪垫损伤5.膑韧带损伤4.膑下滑囊炎适合针刀治疗的膝关节疾病1.膝关节骨性关节炎7.腘肌损伤1071、详细的询问病史；起病时间、诱因、外伤史、疼痛持续时间、疼痛性质、加重或缓解的因素；2、细致的体格检查；视、触、动、量及各种特殊检查；3、恰当的辅助检查；X线、CT、MRI，外周血、关节液检查。膝关节疾病的诊断；108㈠、年龄与性别；儿童—多为生长痛，少数为RA、AS、风湿热；青少年—髌骨软化症、创伤、胫骨结节骨垢炎青年人—半月板损伤、髌骨软骨软化症；中老年—骨性关节炎、半月板损伤、鹅足滑囊炎，痛风性关节炎。女性绝经期前一般不会发生痛风。RS=类风湿性关节炎AS=强直性脊柱炎109㈡.外伤史；外伤所致；交叉韧带撕裂、急性半月板撕裂、胫骨平台和髁间棘及髌骨骨折；如果患者否认有外伤史，诊断这些损伤要慎重！另外，还要了解受伤当时的具体情况，如受伤的原因和姿势及疼痛的部位等同样有助于诊断，如膝关节内侧副韧带损伤多由膝外翻引起、髌骨骨折多由屈膝跪地受伤所致。110㈢.典型体征；半月板损伤—麦氏征（+）研磨试验（+）前交叉韧带损伤—抽屉试验（+）Lachman（+）内侧副韧带损伤—研磨试验（+）痛风性膝关节炎—浮髌试验（+）髌下脂肪垫损伤—髌骨下极压痛（+）髌骨软骨软化症—挺髌试验、髌骨摩擦感（+）关节皱襞综合症—弹响关节积液—浮髌试验（+）111㈣.疼痛部位；

各种类型的关节炎—全关节疼痛；内外侧半月板损伤—疼痛在内外侧间室；髌股关节病—疼痛在髌骨后方；游离体膝关节鼠—膝痛部位不确定；髌下脂肪垫劳损性痛—髌尖；腘窝囊肿、腘肌筋膜炎—腘窝压痛。112㈤.压痛点；膝关节软组织劳损与其他软组织劳损一样，所致疼痛都有特定的部位、敏感的压痛点和疼痛反应区。压痛点既是诊断软组织损伤的客观依据，又是进行手法治疗的具体部位。敏感的压痛点是有规律的符合解剖学特点的骨性关节炎痛点—髌尖、收肌结节、鹅足部、腘窝等膝关节内侧处。113㈥.膝关节易发生的损伤部位；（重要）

①膝关节的内外侧关节间隙；②髌骨尖、股直肌肌腱附着处；③股内外侧肌腱附着处；④髂胫束膝上外附着处；⑤半腱、半膜肌膝上内附着处；⑥腓肠肌膝下内外附着处；⑦腘窝、膝内外侧副韧带。

114膝部触诊；膝关节解剖结构复杂，其各部位软组织损伤的发病亦表现得复杂而多样；因此要求针刀医师在临床诊断膝关节病时，除了认真了解相关资料外，还应熟练地掌握各项物理诊断技能。虽然科学技术飞速发展，促进了当今医疗事业的日新月异，但是通过体表触诊来确定内在结构及其病理变化以达到诊断，是不可缺少的基本功，而且不能被任何医疗仪器所替代。115针刀医师的临床触诊已不再是教科书上所记载的那种笼统、简单的检查方法了，而是将临床触诊提高到一个新的层面。使得针刀医师在触诊检查中更讲求触压的层次、部位，指压的方向、力度及指下的组织在特殊动态下的变化情况；从而认真地体会压痛范围的大小、深浅，有无结节、索条、凹痕、凸出、粗涩、硬韧、钝厚、以及激发现象。116通过触诊得到详细资料，并参考其它的资料进行认真地综合分析，从而显著地提高了临床诊断的准确性。因此明确的诊断确实对误诊误治的防范会起到决定性的作用。将膝部触诊分成膝前部、膝后部、及内侧部和外侧部四个部分进行操作分析，以供同道及初学者参考。1171、膝前部触诊；膝关节前部最突出的标志是髌骨，诸多的组织结构与髌骨相关，临床触诊可以将其比作一个表盘，这种方法可以称作“表盘样触诊法”。叙述起来直接而方便、快捷而易懂。118（1）翘髌法触压髌骨周缘在膝关节（仰卧）伸直位，并完全放松的姿态中，一手下压髌骨的一侧，即可使髌骨的另一侧翘起，同时用另一手的拇指或食指在髌骨周缘向对侧顶推触压并体会指下；是否有肿胀及凸凹不平，或是纤维剥离感（或是大米粒大小的粒状或囊状）的压痛，均为附着于髌骨周缘劳损的阳性表现。1191）痛点在10～2点（髌底）处；——是股四头肌腱附着区，除确定是否是股四肌腱附着部损伤外，提醒应全面检查四头肌腱及腱腹交界处有否压痛出现。2）压痛点在8～4点（髌尖区）处；——是髌韧带起点损伤。提醒注意要进一步检查，髌韧带的其它部位有否阳性表现，并要与髌下脂肪垫炎及膝横韧带损伤相鉴别。1203）压痛点在8～10点或2～4点（髌内、外侧区处；——是髌骨内外侧支持带的附着区。内、外侧支持带是股四头肌腱在髌骨两侧的延续部分，亦称内、外侧斜束，横束在其深部。再进一步向深层触压可以触及股骨滑车的内、外侧嵴及股骨内、外侧髁，检查中应与横束的损伤，滑车软骨损伤和滑车嵴的骨刺相鉴别。121膝前痛——股四头肌肌筋膜触发点，以股直肌.股内侧肌和股外侧肌多见，膝内侧痛—股内收肌群（股内收长肌.短肌和大肌）股薄肌.缝匠肌肌筋膜触发点，膝外侧痛—臀中肌.臀小肌.阔筋膜张肌.髂胫束肌筋膜触发点，膝后面痛—股二头肌.半腱肌.半膜肌.腘肌.小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌）.跖肌肌筋膜触发点。122123（2）髌下区触诊髌下区的范围比较局限，约25～30cm2。其中包括；浅层—髌韧带深层—髌下脂肪垫再深层—膝横韧带半月板前角关节间隙中冠状韧带前部包绕半月板的1241）髌韧带

髌骨周缘8～4点是髌韧带起始区。髌韧带越过其下的髌下脂肪垫止于胫骨结节。髌韧带的劳损可在髌韧带上触到纵向的延其走行相同的条索状浅压痛，可用“髌腱紧张试验”明确诊断。在伸膝位放松状态下触压髌韧带及脂肪垫，如果出现压痛，再令其收缩股四头肌使髌腱紧张，再按压髌韧带；疼痛减轻—病在脂肪垫，疼痛如初或加重—病在髌韧带。髌腱紧张试验1252）髌下脂肪垫髌下脂肪垫损伤不仅在髌腱下出现压痛，而且也同时出现在其两面侧的内、外“膝眼”处。除髌腱紧张试验可以协助诊断外，触压内、外膝眼处，体会指下圆钝的肿胀范围并配合膝关节屈伸活动，诊断会更加清楚。另外，在其圆钝肿胀范围之外出现压痛应考虑其它组织，如滑膜皱襞和斜束损伤。1263）膝横韧带

膝横韧带位于胫骨平台前区，是连接内、外侧半月板前角的短横韧带，实际应视为包绕半月板的冠状韧带延续部分。具有稳定两侧半月板前角的作用，一般状态下其症状与髌下脂肪垫损伤相同，很难与髌下脂肪垫损伤相区别，常需经关节镜检查方可确诊。127临床触诊时（在轻度髌上脂肪垫损伤或无损伤的情况下），伸膝放松态深压“内膝眼”穴处，透过髌下脂肪垫可触及1cm×2.5cm的横向条索样压痛区。严重的膝横韧带断裂（极少出现）多伴半月板损伤，可行手术治疗。1284）冠状韧带

冠状韧带是包绕半月板的韧带。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。因其随半月板的运动而运动，所以在屈膝位可随半月板后移进入关节间隙而不易触及。若冠状韧带损伤，伸膝位时多可在内侧关节间隙前部触及肿胀的横形压痛区，此压痛会在屈膝位减轻或消失，随膝关节的伸直过程，其肿胀的压痛区渐渐出现并随膝关节完全伸直而加重。1295）膝关节肿胀

膝关节急、慢性损伤及其它病变均可造成关节肿胀。关节积液扪之有波动感（浮髌试验阳性）。慢性滑膜炎滑膜增厚，可扪及关节囊韧性增加并有广泛的肥厚感。绒毛结节性滑膜炎触之软如海棉。在关节间隙出现局限性肿胀并有囊性感者多为半月板囊肿。130关节内积液，浮髌试验阳性者，证明关节积液多于6ml。少于6ml者浮髌试验可显示为阴性。关节积液少于6ml者可用“积液波动试验”进一步检查。131检查体位与浮髌试验相同。检查者用手掌推按髌上囊由上向下，同时用该手拇指或用另手的手指交替快速按压髌韧带两侧的内、外膝眼处，若感受到波动感为阳性。积液波动试验1322．膝内侧部触诊

膝关节内侧的主要解剖结构是股骨、胫骨的内侧髁以及鹅足腱和内侧副韧带。触诊可按照骨性标志做为检查基础（1）内侧股胫关节间隙

股骨内侧髁和胫骨内侧髁之间，形成了内侧股胫关节，关节之间是内侧半月板。冠状韧带包绕于内侧半月板的内侧。133膝关节伸直位，沿髌尖划一水平线，此线即内、外侧股胫关节间隙的体表范围，以检查右膝关节为例，检查者立于患者健侧，右手拇指按压于紧张的髌韧带内侧1.5cm处，左手扶持小腿后部做膝关节伸屈运动。拇指可以感觉到其近侧为股骨髁滑车关节面，其远侧为胫骨平台前面的胫骨斜嵴（其深部为脂肪垫的内侧缘），沿这个触压点再慢慢向后移动便可以体会到内侧股胫关节的运动状况。134内侧半月板是内侧股胫关节中的软骨垫，被附着于胫骨平台边缘的冠状韧带包绕，并随半月板的前后运动而产生活动。因此在关节间隙扪到的软组织不是半月板，而是冠状韧带。在此触及1cm2左右的强痛性结节，多为半月板损伤的压痛点。135界时应配合特殊检查如研磨提拉试验协助确诊。大于1cm2的弱痛性结节多为半月板囊肿的阳性体征。若在胫骨平台周缘或股骨髁周缘触及的隆凸性压痛多为其增生性骨赘。此类骨赘多发生于骨性关节炎者，而且常随内侧关节间隙变窄程度而增大。136（2）内侧副韧带鹅足腱膝关节内侧副韧带，为内侧关节囊的加厚部分，起于股骨内髁，越过关节间隙，止于胫骨髁的内侧面，位于胫骨关节面之下约2～4cm处，其前部纤维纵行向下约10cm，止于鹅足下约2cm处。软组织在骨骼的附着点只是个习惯的解剖学名称。137在触诊中应将这个“点”视为一个区域范围，只有把附着点当成一个区域来观察时，在针刀治疗中才更有实际意义。在触诊时不但要触及相关组织的起点与止点，还要检查其移行的部位及邻近组织才够全面。138

膝伸直位时此腱与内侧副韧带重叠，

完全覆盖内侧副韧带，

因此在检查时应取膝关节屈曲位，此时两者分开，检查中不易误诊。鹅足腱缝匠肌股薄肌半腱肌139140（3）大收肌结节鹅足与鹅足囊大收肌结节；大收肌结节位于股骨内髁近侧的最高点，也就是内上髁的近侧部。触诊大收肌结节有一定难度，必须先沿大收肌肌腹向远端摸清大收肌腱，然后顺其肌腱触压至远端，在此摸到骨性隆起即为大收肌结节。141鹅足与鹅足囊；膝关节伸直位，触压内侧副韧带区，再行抗阻屈膝时，会感知指下的鹅足腱滑向后侧，待屈膝近90°时，鹅足腱的轴向几乎与股骨干平行。胫骨内髁的前内侧约当关节间隙下8cm处，即为鹅足附着区域，其深面与膝内侧副韧带之间有一恒定的滑囊即鹅足囊，当出现无菌性炎症形成鹅足囊炎或末端病时才会出现阳性体征。1423、膝外侧部触诊膝关节外侧的主要解剖结构是；股骨和胫骨的外侧髁，以及外侧副韧带、股二头肌腱、髂胫束和腓骨小头。触诊可以按照骨性标志做为检查基础。143（1）外侧股胫关节间股骨外侧髁和胫骨外侧髁之间形成了外侧股胫关节，关节之间是外侧半月板。膝关节伸直位，沿髌尖划一水平线，此线相当于内、外侧股胫关节间隙。144以检查右侧膝关节为例，检查者立于患者膝外侧，左手拇指按于紧张的髌韧带外侧1.5cm处，右手扶持小腿后部，做膝关节伸屈运动。左手拇指可以感知到其近侧为股骨滑车关节面，其远侧为胫骨平台前面的胫骨斜嵴（其深部为髌下脂肪垫的外侧缘），沿这个触压点再慢慢向后移动，便可以体会到外侧股胫关节的运动状况。145外侧半月板是外侧股胫关节之间的软骨垫，被附着于胫骨平台边缘的冠状韧带包饶在膝关节间隙中。膝关节伸屈运动时，冠状韧带随半月板的前后运动而活动，因此，在关节间隙摸到的软组织不是半月板，而是包绕半月板的冠状韧带。146在此触及1cm2左右的强痛性结节，多为半月板损伤的压痛点。界时应配合特殊检查如研磨提拉试验协助确诊。而半月板前、后角的损伤，则不易摸到如此局限的痛性结节，其压痛也比较模糊。大于1cm2的弱痛性结节，多为半月板囊肿的阳性体征。147若在胫骨平台周缘或股骨髁周缘触及的隆凸性压痛，多为其增生的骨赘。此类骨赘多发生于骨性关节炎者，而且多发生于股骨外髁，胫骨外侧髁发生者较少见。148（2）外侧副韧带股二头肌腱外侧副韧带亦称为腓侧副韧带，其上部起于股骨外上髁，恰在腘肌沟近侧越过关节间隙向下走行止于腓骨小头。股二头肌腱位于膝外侧偏后，附着于腓骨小头尖部，其扩张部越过胫腓关节的上面，加强胫腓关节囊，向前在腓侧副韧带的深面及内侧融入膝关节囊，屈膝时可保持膝关节紧张，协助关节囊稳定膝关节。149150伸膝位时完全靠近外侧副韧带，难以触摸清楚。二者随屈膝运动的加大而分离渐远。因此在检查外侧副韧带与股二头肌腱的关系时，需在配合膝关节伸屈运动时才可以检查清楚。针刀治疗时也要选微屈膝位，操作才会方便顺利。151（3）髂胫束髂胫束下部为一坚强的韧带，称髂胫束韧带，止于腓骨小头与胫骨粗隆之间的（胫骨外侧髁前外侧）髂胫束结节。髂胫束韧带与股二头肌、外侧副韧带共同构成加强膝关节外侧关节囊的稳定装置。在伸膝或微屈膝时髂胫束覆盖外侧副韧带上半部。触诊时要配合膝关节伸屈活动以明确之。1521534．膝后部触诊膝后部区系指股骨下端及膝关节后面由肌肉围成的菱形间隙，又称腘窝；其内上界为半膜肌，外上界为股二头肌，下内及下外分别是腓肠肌的内、外侧头，与膝部其它部位比较，其疼痛部位较少，而且多系全膝伤病的反应，有许多膝后区的伤痛，定位不易分清。因此更应熟知膝后区的解剖结构。154（1）腘窝囊肿与腘窝脂肪组织损伤腘窝囊肿与腘窝脂肪组织损伤均属针刀治疗适应症。最常见的腘窝囊肿是膨胀的腓肠肌—半膜肌腱滑囊，较小的腘窝囊肿与脂肪组织团块很容易混淆。155检查腘窝囊肿要；取俯卧伸膝位，膝关节完全伸直时腘窝肿胀最明显，触诊其囊肿变硬张力很高，再屈膝可见变软，持续挤压可能变小。早期无压痛，表面光滑，不与皮肤粘连。

微屈膝时张力下降可出现波动感，156腘筋膜深层为脂肪组织，脂肪组织有保护深层血管、神经的作用，同时也有利于膝关节的伸屈活动。俯卧微屈膝时腘部筋膜松弛，容易触及大小不等的脂肪团块，其形状不定，浅表柔软，与肌腱无恒定的解剖关系。如系陈旧的断裂性损伤，除有断裂的凹痕外还可伴有不同程度压痛。157（2）半月板后角损伤无论内侧或是外侧半月板的后角损伤都可引起膝后侧疼痛除具有半月板损伤的常见症状外，可用以下方法触诊。若较重的膝后痛时，应该于“委中”穴内侧或外侧出现深在性压痛；若疼痛较轻，触诊模糊时，可试用“鸭步蹲行试验”。阳性者多为半月板后角损伤。半月板后角损伤痛，如封闭后缓解，可协助诊断。关节镜、MRI检查均有助于明确诊断。158（3）腘动脉与腘肌

在膝后部触诊之前，应首先摸清腘窝部腘动脉的搏动，并沿其走行在体表做好标记，然后再做其它检查。腘肌位于腓肠肌的深部，膝关节线的后下方，起自股骨外髁，其肌腱在外侧半月板外缘沟处下降，在关节后面形成肌腹。159因此当触及外侧半月板外缘沟出现沿其肌腱的深压痛时，可能是腘肌腱损伤，而其余部分从腘肌的弓状韧带斜行至紧临比目鱼肌起点的胫骨上端为腘肌肌腹。其形状和肿胀压痛的范围及程度，全凭认真的触诊获得。160161触诊方法；患者俯卧，踝部垫薄枕令腘窝部放松。在腘横纹外侧端到胫骨内侧划一斜线与腘横纹成60°角，此线的投影即腘肌中线，沿此线仔细触压，透过腓肠肌即可感知腘肌形状及弹性、有无肿胀及压痛等等。162腘动脉腘动脉位于腘肌的后部，在腘肌针刀治疗时应时刻注意，但是有记载腘动脉高位分支：在腘肌中部以上，占3.21%±1.41%。如图所示胫前动脉在腘肌前上部从腘动脉分支后穿腘肌肌腹或在其前部下行穿入胫腓骨间膜的卵圆孔。若在腘肌外上段肌腹部出现搏动感应提醒注意。163综上所述，对于针刀医师及初学者来说，如能悉数掌握，并能认真地做好膝关节特殊检查及X线检查，对膝关节伤病的临床治疗，已基本可以达到顺利应对的程度。然而，所述中仍有不少的缺欠，由于篇幅有限，对于膝关节周围诸多的滑囊尚不能一一提及，在此做一简略说明。164滑囊多位于肌腱与骨面，肌腱与肌腱相接触之处或相互摩擦的组织之间，其作用是减轻组织之间的摩擦损伤。如果无损伤出现即无滑囊炎出现，也就触不到正常的滑囊。只有在其出现了损伤并出现了无菌性炎症和渗出时，囊内液体才会增多，其囊性感（波动感、局限性张力感）才会明显。165这种感觉就是指下扪及的圆钝的、局限性的边界清楚的、压痛比较迟钝的团状物。此时，应该提示自己已经触到有炎性的滑囊了。从而可以进一步认真地对照解剖去触压分析，以确定其大小，层次及位置，并且制备正确的治疗方案。166一、膝关节骨性关节炎（一）、概述；⒈定义；

骨性关节炎关节软骨的变性、破坏骨质增生是以及为特征慢性骨关节病167骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种发生在老年人群的退行性疾病，是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。其中以膝关节的发生率比较高。膝关节OA指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。168OA导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生存质量，并且已经成为当前社会面临的严重的社会经济负担之一。随着我国人口逐步进入老龄化时代，预计OA的发病率也会越来越高。169关于膝关节骨性关节炎随着社会的迅速发展，人民生活水平的不断提高，中国已经进入了老龄化社会膝关节骨性关节炎的发病率迅速增加！这不但是个必须认真面对的医学问题，而且是即将成为倍受关注的社会问题！170骨性关节炎是一种退行性疾病，随着年龄的老化，病情逐渐加重是总的趋向，企盼痊愈是绝对不可能的，延缓退变和缓解临床症状，是临床医学需要努力的目标。171病人最直接的诉求就是减轻疼痛、解除疼痛改善功能提高生活质量172引起关节疼痛的主要原因；关节软骨是没有感觉神经的，骨赘不会引起疼痛，软骨下骨裸露的患者的疼痛只要在发作时才出现疼痛。所以滑膜炎是引起疼痛的主要原因。173滑膜分泌的关节液正常与否直接影响关节软骨的生理、生化状态。滑膜上有丰富的痛觉神经，尤其是在炎症时，痛觉神经高度敏感——疼痛。滑膜是关节囊的内层，其质地柔软向关节骨性结构的间隙内延伸而形成滑膜皱襞。正常的滑膜具有退避功能，避免被骨端挤压而损伤。当滑膜出现炎症时，滑膜充血、水肿、增生、肥厚、体积增大。174别称

肥大性关节炎退行性关节炎

老年性膝关节炎增生性膝关节炎骨关节病175OA可分；继发性OA—有明确的致病原因；如创伤、炎性关节病、先天性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾病等；原发性OA—病因及发病机制尚不十分明确，其患病率与年龄增长、过度使用和损伤、肥胖遗传等多种因素密切相关。但有时二者不易截然区分。176本病的病因尚不十分明确，但与年龄、性别、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理改变是一种因关节软骨退行性变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性病变。177易发人群；1、年龄；

是最明显、最具决定性的危险因素之一．随年龄而增长，关节软骨内的蛋白多糖和胶原逐渐丢失，这一过程导致关节软骨软化、进行性龟裂、脱落。1782、性别；50岁以上女性女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率1793、肥胖；OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。180（二）、病因；1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，膝关节软组织损伤。

1812.肥胖：体重增加和骨性关节炎发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。体重下降可减少膝骨关节炎的发病。1823.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬其承受压力的耐受性就减少，因此骨质疏松者患该病几率就高。183

4、外伤：膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带。1845.遗传：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种国人中少见。⒍其他；季节、气候、地域过度过量运动或者锻炼长期蹲跪的；日本人、僧人、菲佣伊斯兰教信徒185发病因素；危险因素；1、年龄；年龄增长，滋养下降。

2、性别；男女比例，1；8

3、肥胖；关节负重过大

4、种族；西髋OA；东膝OA。

5、畸形；先天后天，受力不均，软骨变形。

186诱发因素；1、关节损伤；

2、气候因素；潮湿、寒冷、低温。

3、关节反复受压；菲佣、僧人、日本人4、关节活动过度；强度、频率、时间。加重因素；

1、关节生物力学环境改变；

2、代谢、内分泌障碍；

3、关节营养障碍187（三）、病理正常软骨面；①外观是浅蓝色，②润滑而光泽，③压之坚韧。骨性关节炎的发病过程从膝关节软骨面开始。188发病时软骨面；①部分变为浅黄色，②粗糙失去光泽，③压之较软，④部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观⑤外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失。189残破的软骨板就暴露在关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后—出现反应性骨质增生。附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成．似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨的髓腔内，使骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端因而呈囊肿样改变190191192193194病理囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织，本病早期关节滑膜都无明显改变，晚期可见滑膜成绒毛状样增生，关节囊肥厚，关节内有时还出现游离体。195196针刀医学对骨性关节炎认识针刀医学认为骨性关节炎是人体力平衡失调导致的。朱汉章老师从生物力学的角度论证了人体内部“压应力”“拉应力”“张应力”的平衡与否对人体的影响，并发明针刀松解疗法治疗骨性关节病，取得了非常显著的疗效。197病理针刀医学则认为，膝关节骨性关节炎根本的病因是继发性的，原发性的是很少的。为什么呢?因为膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连、牵拉、破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。二是由于某种疾病，如类风湿关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调才出现了骨刺。这是针刀医学对这一疾病根本性的新认识！198临床表现疼肿僵畸屈伸受限磨擦音199（四）、临床表现；1、疼痛：特点；①常为持续性钝痛

②动时痛重休息减轻，③上下楼梯尤为困难，④下楼比上楼更困难2002012022、

晨僵；特点；①局限于受累关节②≤15-30分钟

③与天气变化有关2033、关节肿胀；①源于滑膜增生和关节内积液②初期常因扭伤，着凉而发作③以后将变为持续性肿胀④活动时有磨擦感或弹响声。2044、膝软：

①行走中突然膝软，欲跪倒。②伴有剧痛。2055、“胶着”现象：①在较长时间静止不

动之后，②再动时非常疼痛屈伸不能③必须缓慢活动后

“

胶着”现象消失，膝关节才能屈伸运动。2066、绞锁：①在行走过程中，膝关节突然被锁在某一位置不能运动②常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复活动。③关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。2077、关节功能障碍：

①软骨破坏、骨赘形成、滑膜增生，②不能完全伸屈③不能下蹲和持重甚至坐便都困难。2082098、关节畸形：关节粗大，出现畸形，如“O”型腿等。210211疼痛来源；①、软骨下骨；髓质内压升高及显微骨折；②、骨赘；骨刺周围滑囊炎，骨赘牵拉周围神经末梢；③、关节积液；滑膜炎症，关节囊肿胀；④、关节及周围无菌性炎症、因退变关节机械性刺激、致炎因子释放、微量元素异常及死亡细胞酶类释放等—无菌性炎症⑤、炎症释放致痛物质如前列腺素——疼痛212（五）、诊断；1、反复劳损或创伤史。2、关节疼痛和发僵；①早起明显、动后减轻②动时又重，休息缓解。3、后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。4、膝关节活动时可扪及摩擦音。213（六）、辅助诊断；X线变化；1、

关节间隙变窄，胫骨髁间隆起变尖2、关节缘呈唇样骨质增生3、骨赘形成，骨端部变宽，致密，4、关节面不规则，继而有侵蚀、囊肿5、出现各种畸形，脱位，有时酷似类风湿性关节炎。214215216217

实验室检查

1、类风湿因子阴性2、抗“O”正常，3、血沉可能加快。218诊断标准美国风湿学会膝骨性关节炎诊断标准[1995年]①近1个月大多数时间有膝痛②X线片示骨赘形成③关节液检查符合骨性关节炎④年龄≥40岁⑤晨僵≤30min⑥有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条诊断膝关节骨性关节炎或1+4+5+6条219治疗目的缓解疼痛改善功能延缓病程进展提高生活质量220

缓解疼痛深层涵义时效性改善功能非痊愈延缓病程进展不能阻止提高生活质量相对性221针刀治疗局部治疗整体治疗注射药物222局部治疗1、体位；仰卧位，膝下垫枕；2、定位；选择手术点、定位3、消毒；局部用碘伏常规消毒，4、程序；铺无菌洞巾，

戴无菌手套，

口罩，帽子5、治疗；按针刀手术常规进针法施术；2236、定点；①髌骨支持带（髌骨内外下角、左右两侧）②髌韧带中点（髌尖至胫骨结节连线中点）③内、外膝眼④内、外侧副韧带⑤股四头肌下端等附着点处压痛点及骨质

增生处2247、原则；少则1~3个点/单膝，多则不超过8个点/单膝

一般取3~5个点，

双膝患者两膝交替治疗。225针刀松解示意图226治疗部位与操作要点：1、髌下脂肪垫松解：

体位；仰卧位，膝关节屈曲70~80°，足平稳放在床面上，

①此时髌韧带呈紧张状态，②针刀操作时软组织的层次感十分明确，③有利于准确掌握进针的层次。

227定点；

①髌韧带中点；髌骨下缘与胫骨粗隆之间的中点上，一般此处会有压痛。②髌骨下极点；髌骨尖部压痛处。

③髌韧带中点两侧边缘点；228髌骨下极点髌韧带中点229髌韧带中点两侧230针刀操作；⑴髌韧带中点；①刀口线与髌韧带纵轴平行，②针刀体与皮肤表面垂直呈90°，③快速刺入皮肤、皮下组织、髌韧带下与脂肪垫之间，有落空感。④深度约5~8mm，纵向剥离3~5刀，⑤注意！千万不要穿透脂肪垫！⑥缓提针刀至髌韧带下，然后向左右倾斜分别刺入脂肪垫，进行通透剥离。⑦纵向快速点刺2~3刀充分松解脂肪垫。231⑵髌骨下极点；①刀口线与髌韧带纤维纵向平行，②针刀体与皮肤表面垂直呈90°，③快速刺入皮肤、皮下组织，④然后针尖向下快速点刺2~3下，⑤略提针再调转刀锋90°（横向），⑥髌尖内侧紧贴骨面通透剥离3~5刀，⑦手下有明显的松动感时出刀。232⑶髌韧带中点两侧；

①刀口线与髌韧带纤维纵向平行②针刀体与皮肤表面垂直呈90°③快速刺入皮肤、皮下组织，④然后根据取点的左右向对侧再刺入⑤针体与左右夹角约45~60°，⑥深入通透点刺剥离脂肪垫3~5刀。2332、松解股四头肌内外侧头：

①仰卧位，膝关节屈曲70~80°，②刀口线与下肢纵轴平行，③针体垂直于皮肤刺入达股骨面后，④略提针刀并切割2～3下，最多不超过5刀，⑤然后纵行疏通剥离，出针。234股四头肌肌腱2352362372382392403、松解腘肌滑囊压痛点：①患者俯卧位，②刀口线与下肢纵轴一致。③针体垂直于皮肤，④左手拇指向下推开周围的神经、血管，⑤针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚的滑囊切开，⑥然后令针刃在骨面左右剥动2～3下出针，⑦常规压迫针孔1分钟。

2414、松解内侧副韧带附着点压痛：（另讲）①仰卧位，屈膝70~80°垫枕。②刀口线与下肢纵轴平行。③针体垂直于皮肤进针，④纵行疏通剥离，快速点刺，⑤有硬结者，切开剥离，出针，⑥屈、伸、旋转活动膝关节，⑦有滑囊液流出、反复屈伸，将其挤出。⑧创可贴覆盖保护针孔，注意防水。242243常见功能障碍的评估一，疼痛分析与评估。可分为；0、无痛；

1、轻痛；

2、难受；

3、苦难；

4、可怕；

5、极痛。244二，骨关节的功能分级

1级：可做各种活动。

2级：中度受限，虽有关节不适或活动受限，尚可从事正常活动。

3级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。

4级：卧床或坐卧，生活不能自理。245注意事项1、术后3周内不得负重，拄双拐，2、以间断性下肢牵引和炼患肢屈伸功能为主，3、三周后下肢负重训练，6周弃拐行走，4、六个月内不可长途行走或负重行走。5、有肌肉萎缩者，嘱患者做股四头肌训练。6、熟悉膝关节解剖，操作时要稳、准、轻、巧。7、有骨质疏松者，应积极补钙，给予破骨抑制剂8、配合补肾健骨、活血化瘀中药调节。9、针刀治疗后，症状不一定马上消除或减轻，还需要一定时间让机体自身修复调节。246247248249疗效标准(供参考)

1.治愈：患膝关节疼痛完全消失，活动正常，功能基本恢复，可参加一般劳动，X线证明骨关节增生变化停止。

2.显效：罹患膝关节疼痛减轻50%以上，活动有所进步，功能改善。

3.好转：罹患膝关节疼痛有所减轻，活动功能无明显改善。

4.无效：症状体征均无好转。250自我预防保健1、减肥；尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控

制体重。2、姿势；注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲

时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，

工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）

最好改为低坐位（坐小板凳），长时间

坐着和站着，也要经常变换姿势，防止

膝关节固定一种姿势而用力过大。2513、穿鞋；走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受、的冲击力，避免膝关节发生磨损。4、锻炼；参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动

开以后再参加剧烈运动。练压腿时，

不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵

拉膝关节。以防膝关节负担过重发生

损伤。2525、骑车；骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都不好；6、避寒；膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。7、负重；尽量少上、下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。2538、过劳；既要避免膝关节过度疲劳，又要进

行适当的功能锻炼，以增加膝关节

的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，

这不仅能缓解关节疼痛，还能防止

病情进展，不要认为只有休息不活

动，才能保护好患病的膝关节。9、提倡；有膝关节炎的人，游泳和散步是最好的运动，既不增加负重，又能让肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱

身以及仰卧模仿蹬自行车，都是病人最好的运动。2549、饮食方面；蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。255二、膝关节内侧副韧带损伤（一）、概述；1、膝关节内侧副韧带(MCL)又称为胫侧副韧带，2、内侧副韧带损伤是膝部最常见的韧带损伤。3、起自股骨内上髁，止于胫骨内上髁，4、日常运动、生活中、常较之其他韧带（外侧副韧带，膝交叉韧带等）易遭受损伤。

256（二）、解剖概要；

①内侧副韧带呈扁宽三角形(底在前，尖向后)，

②是关节囊纤维层的加厚部分。

③分为浅、深两层。内侧副韧带呈扁宽三角形(底在前，尖向后)，是关节囊纤维层的加厚部分。内侧副韧带呈扁宽三角形(底在前，尖向后)，是关节囊纤维层的加厚部分。257深层短；

①起止于胫、股内侧关节缘；

②深层纤维与关节囊融合，

部分与内侧与半月板相连。

浅层长，

①起于股骨内收肌结节，

②止于胫骨内侧关节缘下

③长约2-4、甚至7-10cm。

功能；防止膝外翻和外旋。

①在伸直或完全屈曲时，韧带紧张；

②在半屈曲位时，韧带松弛。258（三）、病因病理正常情况下，膝关节约有10°左右的外翻角，膝关节内侧副韧带损伤多发生；①外伤；在膝关节处于轻度屈曲体位时，小腿骤然外展而造成。如；足球、篮球、跑步、跳跃、负重等剧烈运动或膝关节外侧直接遭受外力打击所致使膝关节内侧间隙拉宽，加大内侧副韧带起止点之间的距离，259260②劳损；膝关节频繁伸屈，内侧副韧带不断向前或向后滑动，中部纤维有时扭转、卷曲及突出，在韧带与胫骨之间发生摩擦，刺激附近的脂肪、神经、血管及滑膜囊，出现炎症而引起疼痛。③姿势；膝关节长时间保持一种姿势，亦可使紧张的纤维束撕裂损伤。韧带损伤的程度，主要依外力的轻重而定；如；较轻者—仅韧带的部分纤维断裂；若较重—则可发生韧带的完全断裂，甚重者—可有半月板、前交叉韧带的合并伤。261只要使膝关节外翻超出正常范围都可以造成膝内侧副韧带损伤。①伸直位的损伤——韧带的胫骨附着处，②半屈曲位损伤伴旋转——股骨端损伤。③内侧副韧带损伤+半月板损伤+前交叉韧带=膝关节损伤三联症。（奥多诺休三联征）262根据美国医学运动委员会出版的《运动损伤标准命名法》；Ⅰ°损伤；部分纤维撕裂、局部压痛、但无关节不稳。Ⅱ°损伤；韧带部份断裂、关节肿痛及功能障碍，关节腔积液，或有交锁；关节轻度不稳。Ⅲ°损伤；韧带全断、肿痛严重、功能障碍、显著关节不稳，263264（四）、临床表现；1、疼痛—受伤当时即出现膝部剧烈的撕裂样疼痛2、肿胀瘀紫—损伤严重者，皮下可有大片瘀血。3、活动受限—患侧常呈半屈曲状